proposition cas concret, votre avis

[Tomm]

patient de 27 ans blessure abdo arme blanche avec hémopéritoine plaie sigmoïde passe au bloc colo iliaque gauche de décharge et redon

passage sspi 2h et transfert a 21h en soins intensif
a 23h 6.5g/100ml d hb FC à 120 Pa 80/35 37.4 anurique cyanosé extrémité froide redon 200 cc

press 2 CG

1) compte tenu des info a votre dispo et connaissances , quels sont les pb
2)actions ide en place jusqu'a 2h
demarche de la press a la pose des cg

Quels sont les problèmes?
Choc hypovolémique d’origine hémorragique. "En effet étiologie à mon sens le plus probable. Il a toutes les chances de saigner: soit l'hémostase initiale n'était pas suffisant, soit lésions non vues, soit lachache de suture, soit troubles de coagulation liées à la transfusion initiale (CIVD...). Nécessité d'un traitement urgent de l'état de choc. Remplissage"
Patient présentant une tachycardie ( fc 120), une hypo PAS 80/35 avec une PAM à 50 ( PAM= (PAS + 2x PAD)/3).
Hg à 6,5g/dl.
Hypoperfusion due à la PAM, d’où les éxtrémités froides, la cyanose, et l’anurie (PAM sup à 70 pour une perfusion rénale).
Redon= 200ml. Depuis? aspect, couleur du liquide?
Hémorragie intériorisée? extériorisée?

2)
Actions ide.
accueil du patient en soins intensif, installation decubitus dorsal, MI légèrement surélevés, patient scopé, verification fonctionnalité voie veineuse périph. ttt en cours. a t-il une anticoagulation ???
Choc= pose 2ème voie veineuse périph de gros calibre ( 14/16G)
Prévoir remplissage av cristalloïdes/colloïdes sur PM

Patient avec signes de choc: appel medecin.
Surveillance du patient fonction/fonction:
Fonction Neuro: Glasgow, pupilles. Patient sédaté? "Si sédation médicaments hypotensifs ?"
Fonction Respi: amplitude et régularité de la respiration, signes de détresse respi? SaO2, majoration cyanose, extrémités froides. oxygénothérapie "Oxygénothérapie systématique dans tout choc hémoraagique moins d'Hb donc moins de transporteur donc nécessité d'apport d'O2.."

Si patient intubé, vérifier positionnement de la sonde d’intubation, paramètres respi/ Presc méd. Aspirations trachéales. Alarmes respi. Ventil ds les 2 champs pulm, ballonnet.

Hémodynamique: Pouls, PAS et PAM, température. Patient hypotendu, sur PM: remplissage, 2CG, amines si besoin après échec remplissage."Si tu as une amine à choisir: NAD."

Dig: SNG en aspi.

Rénale: Surveillance diurèse. si non sondé, pose de SV. Patient anurique à l’arrivée. Reprise diurèse en soins intensifs? Diurèse horaire.
Pansement: surveillance si saignement, hématome. Vérifier si redon est aspiratif.

Possible bilan sanguin à son arrivée en sspi. Rai si CGR en per op."Bilan sanguin: Groupe Rhésus RAI, Iono, GDS lactatemie, Ionogramme, coagulation complète ( Indication PFC ?)"
Prévoir adré plus nécessaire IOT dans le box si non intubé.

PM 2CGR.
Ordonnance faxée à l’EFS.
Patient en post op, gp rh 1ere et 2eme deter normalement déjà prélevés. Si patient transfusé au bloc, reprélever des RAI.
Vérification identité du patient ( en le faisant énoncer son nom, prénom, date de naissance si conscient) au moment : des prélèvements, de la PM de PSL, de la transfusion.
Information patient dans la mesure du possible
vérifier exam biologiques pré transfu ( gp, rai)
Prescription complète ( écrite datée, signée...)
Acheminement, délivrance, réception et conservation ds le service des PSL conforme.
Transfusion, contrôle ultime au lit du patient.
Contrôle:
.Concordance identité receveur/identité inscrite sur feuille EFS. intégrité PSL, et péremption.
.Contrôle numero PSL et feuilles EFS.
.Contrôle gp ABO PSL/feuille EFS.
.Epreuve beth vincent

"Dans ce cadre là la transfusion se fera en o négatif, urgence vitale immédiate. Transfusion non seulement de CGR mais également de PFC, Actuellement dans le choc hémorragique il convient de trnsfuser les deux me semble t-il à revoir dans tes cours. Mais la transfusion massve est responsable de consommation defacteurs de coagulation. Penser à la supplémentation en calcium même si les poches actuelles ne sont plus citratée, tout dépend du jury..."

SI isogroupe: transu
Si non isogroupe mais compatible: transfu après accord du medecin.
Si non isogroupe, non compatible: ne pas transfuser.

Avant la transu, controler pouls, PAS, temp

Présence d’un medecin dans le service pendant la transfu.

Voila, votre avis svp...

En italique, les suggestions d'un anesth de mon service.

[fifo]

Salut. Aucune indication de REprélevé des RAI. Si elles sont négatives en préop elles sont valables 72 heures transfusion per op ou pas!!!!

Pas de transfusion O- si documents IH OK!!! On transfuse sur PM si besoin en iso groupe iso Rh

[samag]

les rai sont valables 24h apres 1 transfusion donc pas de necessite de re prelever.
de + si les culots sont non isogroupes le cts a du te prevenir et si problemes tu vois ça avec le cts et pas le medecin du service.

[mandragore]

Dans la partie de surveillance clinique digestive,tu parles du redon,mais il me semble bien que tu ne parle pas de l'aspect de la stomie gauche de décharge....je me trompe??

Comme sur le sujet d'hier...c'est pas parce que on traite une urgence "relative"...patient dans une structure hospit,déja bien techniqué,puisque reviens du bloc,qu'il faut sauter sur l'intubation et la nad!

La preuve en est que ton patient à passé 2 h en sspi....donc,il est extubé,sinon il serait parti direct en réa intub/vent. De plus,il à des signes de chocs,mais sa tension reste à 8 et sa fc 120....fille lui déjà le premier culot,il va reprendre du poil de la bete.

En ce qui concerne la remarque de ton MAR sur le calcim...elle me parait infondée dans ce cas:le ca++ se passe toute les 4 poches de psl....ta prescription est de 2cgr....donc inappropriée pour l'instant,mais a garder dans un coin de la tete.


NB/ pour le sondage urinairechez l'homme dont nous parlions hier...c'est sur prescription médicale et le 1er sondage est effectué par un toubib: je maintien ....à moins que mes décrets soit trop anciens?????

bon courage...

[Tomm]

Je prends note de toutes vos remarques. Merci beaucoup.

[mandragore]

Le vouvoyement en respect de la dame....monsieur est trop bon!
mes hommages!

[Tomm]

respect de la haute aristocratie...!!! ;-)

[mandragore]

toi t'est mùr pour etre IADE!

[federjulien]

il me semble cependant que tu ne parles à aucun moment de soutient psychologique, c'est une situation très anxiogène, à priori la personne est encore consciente, faut-il aussi prévenir l'entourage peut être ?

[mandragore]

Exact julien,c'est meme hyper important.
Le aptient doit etre rassuré (en tout cas lui expliquer le déroulement des actions à venir),au meme titre que sa famille,si elle est présente....si elle doit etre contactée au téléphone,c'est alors au médecin de le faire.....à mon avis

[Tomm]

je note!

merci