capno hytpotension

[manou]

Bonjour
J'ai besoin de vos lumières
PEC d'un patient pour une HIG
Le médecin tente la rachi. Niet. Il décide de l'endormir. Je laisse l'éphédrine en perfusette au cas où.
Donc on l'endort... Diprivan suf et trac. Intubation... Le chir arrive.
Le malade dort sous sévo bonne concentration.
Ma cellule d'O2 du julian merde. Je la remplace. Je fais l'antibio et le chir incise. Et là.... les pressions augmentent. J'ai l'impression que le patient se réveille. Pourtant.... j'augmente le sévo, je prends une tension. Et là PA à 7 de systolique. Ma capno chute aux environs de 15. FC à 80. Je mets l'éphédrine en route. J'appelle le MAR. Je le prends à la main en attendant pour voir ce qu'il se passe. Le MAR arrive, me prend le ballon des mains. Il s'affole. A les bons gestes que je n'ai pas eu.. (le met à 100% de fi02 et coupe le sévo).
La je ne comprends pas trop. Il demande à l'ibode de commencer un MCE. J'injecte de l'adré.
Au bout de 5 min le patient remonte sa capno... et devient plus facile à ventiler. Il y avait des résistances. On regarde le patient. Il est rouge et horripilé.
Donc on étiquette ça choc anaphylactique?
Ma question c'est : fallait il masser? il avait toujours une fc stable et une hypotension à 65 de systolique environ...
J'aurai du tilter tout de suite mais bon.... entre la cellule à O2 qui merdait et le chir qui incisait...
En fait la courbe avait l'air d'une courbe de bronchospasme.
Tout a été très vite.
Voilà je cherche vos avis et critiques. C'est comme ça que l'on progresse.
Merci

[fifo]

Salut. tu nous dis pas comment ça se termine! le patient c'est bien reveillé? La chir a pu avoir lieu ou vous avez arreté? ATCD d'allergie?
ça fait anaphylaxie certes mais pas que...

[goldorak]

En faisant un choc anaphylactique, ton patient aurait tachycardé. Je ne comprend pas trop la fréquence restée à 80, peut être était il Betabloqué?

[Ouilliam]

dans le choc anaphylactique il y a mais pas forcément un bronchospasme, d ou le capno type bronchospasme.
Maintenant, mettre une etiologie a ce qui s est passé, est difficile car beaucoup de chose en meme temps ( la cellule à o2; l incision; l atb ...).

N y avait il pas un ou des signes qui aurait pu te mettre la puce à l oreille?
genre erytheme au niveau thorax, une paw élevée malgré le curare, une courbe de capno un peu anormale...........

[philibien]

bonjour MAnu.
je pense simplement que ton mar a identifié un choc anaphylactique (choc circulatoire, bronchospame) qu'il a anticipé sur un grade IV (acr) .La question du massage , c'est de savoir si çà circule ou non (tu peux avoir une activite sans circulation efficace) la TA est une valeur non constante (toute les ......) contraiment à un KTpa ..Hors je pense que sur une HIG c'est une PNI .il a peut etre estimé au vu du tableau que la circulation etait inefficace ou aller le devenir
sur l'instant ce fut son choix therapeutique (choix dans un contexte de stress)
.Le traitement reste l'adre (dose selon le grade ) .les signes cutanés ne sont pas forcement visibles initialement si l'etat de choc est majeure voir acr; mais il peut apparaitre apres le debut du traitement su fait d'une circulation plus efficace .

Mais sur le papier c'est toujour plus simple, il peut etre interessant de poser la question à ton MAr simplement .
(ps je renvois sur l'interet des formations sur simulateur , ex situations critiques en anesthesie de chez drager .votre situation est un exemple mis en pratique sur leur simulateur).


tu pourras nous donner la suite (resultat des prelevements ).

[manou]

merci pour vos réponses.
Le chir avait incisé. Il dit avoir fait qqchose à minima... je doute. Il a refermé après la réa. Nous avons laissé le patient intubé malgré tout. Il répondait aux ordres simples. Il a été à nouveau sédaté pour un passage en réa.
Oui il n'avait qu'une PNI donc peu fiables.
Effectivement les signes cutanés ne sont apparus qu'après. (rougeur sur le thorax et les bras, pas d'urticaire et horripilation)
Si je l'avais vu rouge homard j'aurais tilté plus rapidement. Là il était un peu pâle... forcément!
le seul signe c'était une pression qui avait augmenté brutalement.
Ce patient de 60 ans n'avait aucun traitement. Il avait des antécédents chirurgicaux mais rien de méchant et aucune allergie de signalée. Bref un asa 1 pour une intervention facile à gérer en théorie.
J'aurais aimé faire le lien tout de suite à vrai dire. On se remet toujours en cause dans ce genre de souci et c'est un rappel à l'ordre. Il faut rester humble et connaitre ses limites.
Les prélèvements ont été fait. J'attends les résultats avec grande impatience. J'avoue que ça me laisse songeuse. J'aime mon boulot c'est certain mais des coups pareil. Et puis forcément on pense : et si on l'avait plié..
Bah je n'ose imaginer. La tu te sens forcément hors jeu.
merci

[chabinou]

pour ta question sur le massage cardiaque ou non, une seule réponse possible: y a-t-il oui ou non un pouls carotidien perçu aux doigts? après, tu déroules ou non l'algorythme de la réa de base (avec def et/ou adré).
Par laparo ou par coelio? peut-être une embolie?

[mandragore]

salut manou,

c'est super chiant ces situations pourries où on se sent hyper mal pendant quelques jours.....mais juste quelques jours,car ce qui prime c'est la remise en question....dont tu es capable en nous livrant ce cas....ce qui en dit long sur la professionnelle que tu dois etre:... de qualité!

maintenant,pour essayer d'avancer,dans une telle situation:

_ tu nous parles de tentative de rachis....y a t'il eu une première injection,repiqure ou pas?

_en ce qui me concerne, sur une montée de pression ,à l'incision,alors que l'induction vient d'etre faite, avec curarisation (merçi de monitorer la curarisation,selon les recommandations ),je pense que le premier reflexe est de penser que le patient ne dort pas assez....mais je reprends une pression avant de monter les gaz,surtout si le patient reste à 80 de FC,alors qu'il est également morphinisé.....

_les signes cliniques apparaissent généralement assez tardivement,donc ,pas de remords à avoir!

_en revanche: sur chute de la capnie.....reflexe à acquerrir: fiO2 100% et allèger l'anesthésie

_sur les resistances pulmonaires:auscultation et très bon reflexe: prise à la main....mais attention à ne pas se bloquer à la ventilation!

_appel du MAR,bon reflexe également!

_en revanche ,je ne comprends pas pourquoi,il a demandé à l'IBODE de masser....coup de speed ou tu étais en train de preparer l'adré???? tu nous dis que la FC est à 80,mais la TA à 65....sous ephédrine....alors oui ,il faut masser et adrénaliner ,avant arret complet ,puisque l'on se trouve sur la phase de désamorçage cardiaque....

_NB,dans la pratique,je te confie que lorsque ,j'ai un soucis de resistances pulmo ou ,que je commence à preparer de l'adré....je me prepare toujours en plus,une seringue de 10cc dans laquelle je dilue 1cc d'adre rammené à 10 de serum phy (0.1cc/ml) pour le cas où j'aurais à lever un bronchospasme en intra trachéal direct en meme temps que la ventilation en cours.

bon week end à toi et bonnes vacances,

c'est souvant,avant les vacances, quand il y a moins de monde dans le bloc,ou avant de partir manger que les accidents ou incidents d'anesthésie se produisent.....restont vigilents et professionnels.... et continuons notre combat pour notre profession....la sécurité des patients en dépend!

[manou]

vraiment merci pour vos réponses.
Alors il y a plusieurs tentatives de ponctions pour la rachi. Il a tenté d'injecter à un moment donné mais comme ça forçait il n'a pas insisté et a arrêté les tentatives.
C'était par laparo.
A quelque chose malheur est bon... je pense que j'aurai de meilleurs réflexes la prochaine fois...
Je refais de l'anesthésie depuis peu... ayant un poste au smur, nous tournons maintenant. Je trouve que professionnellement parlant, c'est excellent... Mais il faut bien reconnaitre que la pratique de l'anesthésie doit être régulière.
Je préparais l'adré oui en effet. Je pense qu'il a eu un coup de speed.
il n'a pas pris le pouls, moi non plus d'ailleurs et il avait déjà demandé à l'ibode de masser. Dès que j'ai eu injecter j'ai pris le pouls fémoral. Il était perçu.
VOilà ça a cafouillé de toute façon...
Heureusement ce patient s'en sort bien.
Mais de discuter avec vous est très enrichissant .

[mandragore]

discute en aussi avec le MAR ,c'est toujours bon de debriffer....on en sort plus fort et la cohesion d'equipe grandie

[bonnemine]

bonjour,
Pour repondre, notamment a mandragore, je ne pense pas que ce soit évident de passer au mce et adré. deux choses :
la pa diastolique nous serait utile afin d évaluer les resistances vasculaires.
quellle était la posologie utilisée. Poso acr ou vascoconstrictrice?
en revanche 15 de capno implique effectivement une reponse immediate et a mon avis d ordre hémodynamique a commencer par de gros bolus d ephedrine voir phénylephrine. Maintenant la néo c'est long a preparer 100 gamma / ml d adre plus rapide.

[manou]

J'ai bien essayé d'en parler avec le MAR! La seule chose qu'il a réussi à me dire c'est que j'avais fait mon job et qu'une capno si basse était le signe précurseur d'un arrêt cardiaque. Peu importe la FC, que ce n'était pas un indicateur. Les posologies? Il m'a fait injecter 0,5 mg puis encore une fois 0,5 mg d'adré.
Il avait reçu environ 35 mg d'éphedrine en très très peu de temps....
La diastolique était d'environ 35...

[Frisette]

bonjour,
Maintenant la néo c'est long a preparer 100 gamma / ml d adre plus rapide.

Pas tout à fait d'accord...Une ampoule de néo (5mg) dans une poche de 100ml: 50ùg/ml obtenu en 5 secondes...Après, peu importe, c'est pas le débat...

[Zebuth]

[Ouilliam]

Avez vous deja quantifier le volume d une poche?!
la quantite mesurée n est jamais celle indiquée.

Mais bon entre injecter 100 ug et en injecter 96, j epense pas qu il y est une grande différence.

[Nico Caron]

bonjour,
Pour repondre, notamment a mandragore, je ne pense pas que ce soit évident de passer au mce et adré.

Le patient à une préssion artériel, une FC, une capno (basse mais présente), je ne comprend pas le MCE.
L'injection d'adré me semble licite pour la vasoconstriction et augmenter la précharge, par contre je ne pense que le MCE soit utile.
Soit on pense qu'il y une innéficacité cardiaque et on tombe dans l'algorythme de l'ACR avec injection d'1mg d'adré toutes les 2 mn et on effectue un MCE,
soit on pense que c'est un choc anaphylatique grade 3 et on fait de l'adré sans MCE (cf conférence de consensus).
Dans tous les cas, merci beaucoup de nous faire partager ton expérience...

PS: Peut-on être polyvalent en SMUR et au bloc??

[manou]

excellente question de la polyvalence smur bloc!!
je pense que c'est possible à condition de pouvoir exercer de manière très régulière l'une et l'autre spécialité
J'ai fait du smur de manière exclusive pendant 5 ans. Le bloc oui ça faisait très longtemps que je n'avais pas pratiqué. J'ai été réencadrée. Maintenant il est clair que la pratique occasionnelle du bloc doit être exclue.

[Yves Benisty]

[...] j'augmente le sévo, je prends une tension. Et là PA à 7 de systolique. Ma capno chute aux environs de 15. FC à 80. Je mets l'éphédrine en route. J'appelle le MAR. Je le prends à la main en attendant pour voir ce qu'il se passe. Le MAR arrive, me prend le ballon des mains. Il s'affole. A les bons gestes que je n'ai pas eu.. (le met à 100% de fi02 et coupe le sévo).
La je ne comprends pas trop. Il demande à l'ibode de commencer un MCE. J'injecte de l'adré.
Au bout de 5 min le patient remonte sa capno... et devient plus facile à ventiler. Il y avait des résistances. On regarde le patient. Il est rouge et horripilé.
Donc on étiquette ça choc anaphylactique?
Ma question c'est : fallait il masser? il avait toujours une fc stable et une hypotension à 65 de systolique environ...

En premier lieu, je dirais qu'il n'est pas toujours facile de savoir ce qui s'est passé, et donc ce qu'il fallait faire, alors qu'on est dans la salle. Alors, à distance... Difficile de donner une réponse tranchée sur mce ou ou non.

En deuxième lieu, vous avez fait l'essentiel : vous rendre compte que la situation partait en c..., et appeler de l'aide. La seule mesure simple et indiscutable que vous avez loupée, c'est la FiO2 à 100 %. Même couper le sévoflurane peut se discuter, puisque ce gaz est bronchodilatateur.

Ensuite, se référer aux recommandations de la sfar sur le choc anaphylactique (cliquer pour télécharger le document) :

-la distinction choc grade III/choc grade IV nécessite d'établir ou d'écarter l'inefficacité cardiocirculatoire ; or le patient est dans le coma et curarisé, on ne peut donc pas se fier à la conscience et à la réaction au mce ou à la ventilation ;

-la chute de la PteCO2 à 15 mmHg est très inquiétante, parce que la production de CO2 na a priori pas changé et que la ventilation est très basse ; c'est donc que le transport (donc le débit cardiaque) est très diminué ;

-la prise du pouls carotidien aurait dans cette situation été un élément intéressant.

Ça nous montre encore une fois si c'était nécessaire que s'il peut exister de la petite chirurgie, il n'existe pas de petite anesthésie.

Vous n'en parlez pas, mais je suppose que les pressions d'insufflation ont augmenté. C'est l'occasion de rappeler que les alarmes doivent être bien réglées :

-si on ventile en pression contrôlée, ce qui vous préviendra du bronchospasme, c'est la baisse de la ventilation minute, à condition d'avoir convenablement réglé l'alarme de volume minute, voire l'alarme de volume courant ;

-si on ventile en volume contrôlé, l'alarme de Pmax se déclenchera la première, puis l'alarme de ventilation minute (et l'alarme de volume courant si vous l'avez réglée).

L'auscultation authentifie le bronchospasme, en sachant que quand le patient est sous respirateur, on a parfois un silence auscultatoire (comme rien ne passe, on n'entend aucun bruit, ni murmure alvéolaire, ni sibilants).

Le capnographe est vraiment un outil merveilleux, car il nous informe immédiatement qu'il se passe quelque chose. La forme de la courbe peut évoquer un bronchospasme, mais le même type de courbe peut être obtenu avec un défaut de la branche expiratoire (tuyau plié, valve défectueuse, capteur de débit expiratoire défectueux).

Le BIS, dans cette situation, vous aurait aussi été utile, puisque votre première idée (et c'est logique, c'est le cas le plus fréquent) était que l'anesthésie était trop légère.

En bref, on peut facilement merder bien plus gravement sur ce genre de situation. Le fait d'appeler est donc le premier bon réflexe, et vous l'avez eu. Une autre fois, c'est peut-être vous qu'on appellera dans une situation similaire. Ce qui nous sauve la mise, ce sont ces réactions de sauvegarde de l'essentiel (l'oxygène et l'adrénaline sont des médicaments merveilleux ;-)... Et aussi le fait que les patients soient résistants...

[Zebuth]

qu' a dit l'autopsie? n'oubliez pas que le médecin guérit la maladie mais finit toujours par tuer le malade ( Coluche )

[manou]

juste pour info, j'ai appris la semaine dernière que ce patient avait donc fait un choc anaphylactique à la céfazoline...