curarisation résiduelle

[chriselise]

Je m'interroge sur un cas de ce matin:

Xie gynéco sous coelio
BMI à 39 sans aucun autre atcd particuliers
Aie: dip en induction et en entretien (bonne dose, entre 100 et 120ml/h)
ultiva (entre 0.1 et 0.15 gamma/kg/min)
nimbex( dose totale 12mg)
prévention NVPO fait
ATG post op morphine, paracétamol, sap acupan 120mg

Fin intervention réchauffé, arrêt ultiva, on est à 70min de la dernière injection de nimbex. Surveillance curarisation 4 réponses aux muscles orbiculaires, vérif avant sortie de salle à l'adducteur du pouce 4 réponses et 99%.
Premier signe de réveil (je pense l'extuber en salle) :tousse donc je met le respi en vs. Résultats petit volume (250ml) et grande fréquence (25 et 30) pas d'ouverture des yeux, ne lève pas la tête du lit,... puis chute de la sat (aucune réserve!!) donc bolus de dip et remis sous respi. Suspition de curarisation résiduelle. ATP et prostigmine fait et une fois arrivée en sspi , nmt donne un résultat de 4/4 avec 89%

Comment peut on avoir une curarisation résiduelle alors que les deux tests pour voir la décurarisation étaient ok? Matériel défectueux ou relargage de curare (obésité) ou autre.
J'espère vous avoir donné toutes les infos nécessaire pour comprendre la situation

merci d'éclairer mes lanternes, je me pose beaucoup de questions avant le DE et peut être un peu trop.

[bonnemine]

salut,
ds ton cas :
les differentes administrations de medicament sont en debit massique donc pas d'AIVOC est ce bien cela?
Dip : elimination rapide
ultiva idem
ces medicaments disparaissent rapidement bien qu avec le dip selon la dose et la duree d administration on peut avoir des surprises sur un effet qui dure plus longtemps que souhaité : intéret de l aivoc et de predire tel un magicien un eventuel reveil ( a peu pres! je sens deja les détracteurs de l'aivoc s'énerver).
nimbex voie offman
indépendant de la fonction renale environ 45 min d action
la morphine a été injecté une demi heure avant la fermeture? ou un bolus rapide juste avant? ca peut expliquer qq apnees transitoires.
bon mon avis a moi c'est que ton curametre peut dysfonctionner donc a surveiller mais que souvent on a de mauvaises reponses selon vibrations , mouvements, etc autour du curametre et de ses fils mais que tu peux repenser a la position des électrodes ainsi qu a la puissance de stimulation mais bon ...
Mon avis c'est que tu as un patient qui tousse et qui montre des signes de reveille sans doute en rapport avec une stimulaton douloureuse et une fois celle ci terminée alors madame se re endort et oublie de respirer, son enbonpoint l'aidant alors elle desature mechant et donc tu la reventile sous couvert d une sedation.
Mis a part cette morphine qui pourrait etre deprsessive respi, mais peut probable les autres drogues utilisées sont celles de predilection de l obese. Enfin on peut se rappeler des perturbations de la pharmacocinétique des agents anesthésiques chez l obese en rapport avec hypoalbuminemie, foie fatigué, fonction cardiaque altérée, et tout ce que j oublie.
Donc pour moi absolument pas une curarisation residuelle.
Voila mon avis sur la question.

[bonnemine]

fausse manip

[pentocelotuyau]

quid du DBS

pour affirmer que ton patient ne présentera pas de curarisation résiduelle en post op ton TOF doit être supérieur à 90% et le DBS positif

d'autre part est ce qui visuellement tu avais les 4 réponses ??

si vous utilisez les tubulures 3 lumières peut être y avait il encore du curare dans la tubulure ???

et comme tu le dis un problème matériel est toujours possible et nous ne sommes pas ingénieur biomédicaux

[Yves Benisty]

BMI à 39 sans aucun autre atcd particuliers

La dose de curare doit être adaptée non pas en fonction du poids mais de la masse musculaire.

nimbex( dose totale 12mg)

Fin intervention réchauffé, arrêt ultiva, on est à 70min de la dernière injection de nimbex. Surveillance curarisation 4 réponses aux muscles orbiculaires, vérif avant sortie de salle à l'adducteur du pouce 4 réponses et 99%.
Premier signe de réveil (je pense l'extuber en salle) :tousse donc je met le respi en vs. Résultats petit volume (250ml) et grande fréquence (25 et 30) pas d'ouverture des yeux, ne lève pas la tête du lit,... puis chute de la sat (aucune réserve!!) donc bolus de dip et remis sous respi. Suspition de curarisation résiduelle. ATP et prostigmine fait et une fois arrivée en sspi , nmt donne un résultat de 4/4 avec 89%

Comment peut on avoir une curarisation résiduelle alors que les deux tests pour voir la décurarisation étaient ok? Matériel défectueux ou relargage de curare (obésité) ou autre.

1) Vous vous posez beaucoup de questions, c'est bien. Il faut savoir que des fois, même avec la meilleure volonté du monde, on ne trouve pas toujours la réponse. En langage actuel, on appelle ça un mystware...

2) Le matériel de mesure de la curarisation n'est pas effectivement d'une fiabilité absolue. C'est une des raisons qui freine l'apparition de "robots curarisateurs", un pousse-seringue couplé à la mesure du TOF, et un système informatique qui ajusterait les doses de curare.

2) Cela dit, un curamètre peut ne pas voir une réponse, mais quand il en voit quatre, c'est qu'il y en a quatre, et s'il estime que la quatrième est égale à la première, c'est en général vrai.

L'erreur est plutôt commise dans l'autre sens, un curamètre mal utilisé (électrode mal placée, accéléromètre mal placé, ensemble de la main non fixée...), aboutissant à une surestimation de la curarisation, et un chirurgien qui vous dit que le patient se réveille (c'est un terme de chirurgien), et vous arguant d'un tof à 0/4, avant de vous rendre compte qu'en bricolant un peu le curamètre, le patient a 4/4 réponses au TOF.

Mais tout arrive... Les appareils marchent jusqu'au jour où ils ne marchent pas, et ils sont fiables sauf quand ils racontent n'importe quoi.

3) Votre attitude est pragmatique : le patient présente des signes de retard de décurarisation, il n'y a pas de contre-indication à la décurarisation, donc on décurarise.

4) Cela dit, vous n'avez pas objectivé le retard de décurarisation. Ça y ressemble beaucoup, mais on n'en a pas la preuve formelle. Un patient peut avoir plusieurs raisons différentes d'avoir un petit Vt, une grande FR, et ne pas ouvrir les yeux.

5) De mémoire (à vérifier donc), la pharmacocinétique du cisatracurium n'est pas modifiée par la surcharge pondérale.

6) De mémoire toujours, la cinétique peut être modifiée par la température et par certains médicaments (aminosides).

7) Le mar et l'iade de la salle, ils en pensent quoi ?

[Maxime]

Les morphiniques, peu probable ( surcharge en morphinique = FR Basse et volumes importants).

Le tableau que tu décris ressemble a une curarisation résiduelle (FR rapide, petits volumes). Une analgésie insuffisante peu donner aussi ce genre de tableau (merci ultiva).

Les tests de curarisations "visuels" ont montré plusieurs fois leurs limites dans les études (je parle même pas du fameux "soulevez la tête.... serrez moi la main..." ).

Toutes les études sont en faveur d'une décurarisation médicamenteuse a la néostigmine casi automatique en l'absence de contre indication. Les examens visuels de la décurarisation (observation du TOF) sont globalement peu efficaces.

Ton expérience en est la preuve.

http://www.laryngo.com/phpBB2/viewtopic ... 3623#23623

Le genre de test avec le levé de tête n'est absolument pas fiable. Les dernière pubs que j'ai pu lire sur le sujet sont en faveur d'une décurarisation médicamenteuse dès qu'on en peut pas affirmer l'absence de curarisation résiduelle. Les contre indications etant rares.

Sinon, pour ton TIP, tu peux lire ca :

Enquête de pratique sur l’utilisation en France des curares chez l’adulte en anesthésie

P. Duvaldestina, Corresponding Author Contact Information, E-mail The Corresponding Author, P. Cuninb, B. Plaudc and P. Maisonb

Reçu le 14 février 2008;
accepté le 21 avril 2008.
Available online 20 June 2008.

Résumé

Des recommandations quant à l’utilisation des curares dans la pratique anesthésique ont été diffusées en France en 2000 à l’issue d’une conférence de consensus organisée par la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar). Dans le but d’évaluer le suivi de ces recommandations, une enquête a été réalisée sous forme de questionnaire déclaratif on-line. Le questionnaire était construit sur les recommandations concernant l’utilisation des curares lors de l’intubation trachéale et de la chirurgie, le monitorage de la curarisation, la prévention de la curarisation résiduelle. Des questions ayant trait à la connaissance de la durée d’action présumée des principaux curares compétitifs et de leur antagoniste étaient également incluses. L’analyse a porté sur 1230 réponses des seniors. L’intubation est facilitée par l’emploi d’un curare compétitif ou de succinylcholine par 58 et 8 % des répondeurs, respectivement. Les curares les plus utilisés sont l’atracurium (49 %) et le cisatracurium (44 %). La durée d’action d’une dose d’intubation d’atracurium, de vécuronium et de rocuronium est estimée inférieure ou égale à 60 minutes par plus de la moitié des répondeurs, mais plus longue pour le cisatracurium. Le monitorage était déclaré être utilisé dans 52 et 74 % des administrations de curare en dose unique ou répétée. L’antagonisation de la curarisation était systématique, fréquente, épisodique ou exclue pour 6, 26, 55 et 13 % des répondeurs, respectivement. Le monitorage et l’antagonisation de la curarisation apparaissent donc très en dessous des recommandations. La sous-estimation du risque de curarisation résiduelle est liée en partie à la sous-estimation de la durée d’action des curares compétitifs

Haro sur la curarisation résiduelle !

C. BaillardE-mail The Corresponding Author

Service d'anesthésie–réanimation, hôpital Avicenne, 125, avenue de Stalingrad, 93009 Bobigny

Available online 11 August 2005.


Lorsque le rapport de la quatrième sur la première réponse à la stimulation par le train de quatre (Td4) à l'adducteur du pouce est inférieur à 90 % ou a fortiori lorsque les quatre réponses ne sont pas présentes, il existe une curarisation résiduelle. Ainsi définie, celle-ci est présente chez près d'un patient sur deux dans la période postopératoire. Il n'y a désormais plus de doute sur la réalité de cette situation puisque deux études observationnelles françaises regroupant plus de mille patients l'attestent [1] and [2]. De plus, ce qui semblait être une exception française vient d'être démenti [3]. La publication dans les Afar d'une mise au point sur la curarisation résiduelle par Beaussier et al. [4] était nécessaire, c'est désormais chose faite.

L'attitude des anesthésistes français est assez paradoxale. Alors que les nombreuses publications françaises sur ce sujet confirment que la recherche clinique est au premier plan, il semble qu'il y ait quelques réticences à appliquer les recommandations [5]. Comparés à nos voisins européens, nous sommes en effet peu utilisateurs du monitorage et/ou de l'antagonisation [6] ce que confirme les études observationnelles [1] and [2].

La curarisation résiduelle n'apparaît spontanément à l'observateur que lorsque celle-ci est profonde. Cette situation heureusement rare est facilement reconnue et traitée. Mais dans la plupart des cas, la simple observation est insuffisante et il faut alors utiliser des tests cliniques comme le head lift test pour mettre en évidence une curarisation résiduelle. Ces tests cliniques sont peu spécifiques. Leur sensibilité est aussi insuffisante pour détecter des curarisations résiduelles correspondant à un T4/T1 inférieur à 90 % [3]. Enfin, puisque désormais la définition de la curarisation résiduelle repose sur le monitorage neuromusculaire, son utilisation est nécessaire pour appréhender avec justesse son incidence. Contrairement à une idée communément admise, la curarisation résiduelle est encore présente plus de deux heures après une seule injection de myorelaxant [2].

Les effets de la curarisation résiduelle sont nombreux et bien décrits dans la mise au point des auteurs. Ils concourent à une altération de la ventilation et de la protection des voies aériennes supérieures. Dans la période postopératoire, ils s'additionnent aux effets résiduels des agents utilisés en anesthésie (hypnotiques et morphiniques). Dans ces conditions, la curarisation résiduelle intervenant rarement seule, son imputabilité lors d'une complication respiratoire postopératoire (CRPO) est difficile à établir. Une étude apporte cependant la certitude que la curarisation résiduelle est un facteur de risque indépendant de CRPO [7]. L'âge, la durée de l'acte chirurgical et la chirurgie digestive lourde sont aussi des facteurs indépendants de CRPO. Finalement, parmi les facteurs susceptibles d'intervenir dans la genèse des CRPO, seule la curarisation résiduelle, peut être prévenue. C'est un point essentiel qui justifie le monitorage neuromusculaire et l'antagonisation en fin d'intervention car ils permettent de réduire très sensiblement l'incidence de la curarisation résiduelle. À titre d'exemple, l'introduction il y a dix ans de moniteurs de curarisation dans tous les blocs opératoires de notre hôpital et l'utilisation la plus large possible de l'antagonisation ont permis de réduire la fréquence de la curarisation résiduelle de 64 % en 1995 à 3 % [communication personnelle].

Un antagoniste spécifique des curares stéroïdes, de courte durée d'action, dépourvu d'effets indésirables et utilisable quel que soit le degré de curarisation est actuellement à l'étude. La mise à la disposition du praticien d'une telle molécule faciliterait la prise en charge de la curarisation résiduelle en fin d'intervention. Rappelons que les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l'absence de curarisation résiduelle et que le monitorage instrumental constitue l'élément principal du suivi de la décurarisationnext term

Un peu de biblio IADE
http://www.laryngo.com/phpBB2/viewtopic.php?t=4647
http://www.laryngo.com/phpBB2/viewtopic.php?t=894

[Yves Benisty]

À noter que si on veut suivre à la lettre le mode d'emploi du curamètre, il faudrait faire un étalonnage, c'est-à-dire injecter le morphinique et l'hypnotique, lancer l'étalonnage du curamètre, et seulement après injecter le curare, puis attendre qu'il n'y ait plus de réponse, et intuber.

En pratique, j'avoue ne pas toujours procéder exactement ainsi...

[chriselise]

merci de toutes vos réponses.

Pour l'injection de morphine nous étions à 30-40 min de l'injection et le mar a fait seulement 5mg (patiente de 111kg) donc petite dose.
Pour l'analgésie per op on a tourné à 0.1 à 0.15 gamma/kg/min le mar ne voulait pas qu'on dépasse ces doses, max 0.2 et de façon ponctuelle pour limiter les inconvénients de l'ultiva par rapport à la douleur post op.

Le curamètre n'avait pas été étalonné avant l'injection du curare ( pas bien ), les 4 réponses étaient aussi visuelles et bien marquées. Les doses du nimbex ont été 8mg 5 min après la célo et l'intubation puis une réinjection de 4mg environ 30 min après ( 111kg). on peut supposer un poids théorique de 70kg *0.15mg soit environ 10mg (en dessus de la dose injectée)
Pas de risque qu'il reste du curare ou de l'ultiva dans les tubulures car nous les avions purgées.

Pour l'AIVOC ce n'est pas trop les habitudes de mon chu, il me semble l'avoir vu une fois + les cours mais moi je ne l'ai jamais utilisé.

L'iade en salle a eu la même interrogation que moi et pas plus de réponse donc c'est pour cela que je me suis tournée vers vous pour une une autre idée. Le mar, nous l'avons informé de la situation mais pas plus de réponse , reparti vers une autre induction.


Comme dirait ma fille de 2 ans: "maman c'est un mystère, prend la loupe" hihhi (dans son langage bien sur, je traduit)

[Mister Hyde]

ben ouais bizarre...

*un restant de produit dans la ligne de perf?
* j'ai eu un réveil de ce type avec cette fois extubation sur table, réendormissement, apnée pendant installation sur brancard, nécessitant réintubation, ....le patient avait une mydriase, on a pensé à un surdosage nefopam/interférence avec atropine...mais non...en fait c'était un AVC, atcd connu qui avait échappé à la consult (patient jeune)....
*BMI à 39, je dirais que c'est là que le bât blesse, le gras ne fait jamais bon ménage avec l'anesthésie, et la chir...relargage de drogues quoique on en dise la pharmacocinétique c'est pas le top, +/- hypothermie, insuf respi mixte (les gros fument souvent), décubitus strict...prémedic cognée, hyperacidité gastrique et reflux possible per op en coelio (sng?)...l'obésité est source de nombreux pb...

[Yves Benisty]

Pas grand chose à ajouter... Votre prise en charge et logique : de plus en plus de personnes préconisent la décurarisatiion systématique. Et devant le doute sur une curarisation résiduelle, on ne s'abstient pas, on décurarise.

Pour l'AIVOC ce n'est pas trop les habitudes de mon chu, il me semble l'avoir vu une fois + les cours mais moi je ne l'ai jamais utilisé.

Couplé au BIS, c'est une super technique. Un peu lourde à mettre en oeuvre, coûteuse (mais il faudrait avoir une vision globale, car on réalise probablement d'autres économies), nécessitant un apprentissage... Mais ça permet de s'apercevoir que tout le monde n'a pas besoin des mêmes doses. Donc on ne donne plus une dose standard avec une évaluation de la profondeur d'anesthésie peu précise (surtout si le patient est curarisé), mais on donne la dose qui convient au patient.

[fp1954]

Concernant la décurarisation.

Je travail dans un chu, nous sommes 23 infirmiers anesthésistes.

Pour beaucoup d'entre nous le monitorage de la curarisation en salle de réveil pose des problèmes non résolus à ce jour. Trop souvent, l'appareil nous donne soit des faux positifs, soit des faux négatifs.

Si nous devions les croire, et nous fier à eux, il faudrait que nous acceptions alors l'idée que toutes les trois minutes, un patient soit curarisé puis non curarisé puis curarisé, la situation est parfois assez drôle.
On voit ainsi des gens être décurarisés sans raison et d'autres ré endormis sans raison non plus...

Ce manque de fiabilité est sans doute à l'origine du problème.
Comment font donc nos partenaires européens ? Mystère !
Cet argument d'ailleurs est spécieux... Ce n'est pas parce que l'Europe le fait que tout ce beau monde à raison de le faire... Car leurs chiffres ???? Permettez-moi d'en douter...

Et puis il y a les tabous... Les choses dont il ne faut pas parler.. les choses qui fâchent... Rappelez-vous le Tracrium, présenté, en son temps comme un curare ne provoquant pas d'allergie... Impossible vous m'excuserez de le penser, impossible que le labo ne s'en soit pas rendu compte avant... Mais il faut vendre...
Pendant des années on nous a bassiné avec cette soit disant particularité du Tracrium, en nous le montrant comme un produit miracle..

C'est que derrière tous ces produits, curares, antagonistes etc, il y a de l'argent, beaucoup d'argent et pas seulement le bien des patients.

Leurs études ???? Que veulent-elles dire lorsqu'on voit les résultats de la catastrophique campagne contre H1N1. Campagne baignée de soucis financiers, de contributions douteuses, d'experts qui n'en sont pas....

Et la, ces études sur les curares, qui est derrière ? Combien pèsent telles en argent sonnant et trébuchant.

Je ne suis pas contre les tof et les DBS, les pratique moi-même tous les jours sans exception, mais avant tout, avant de faire quoique ce soit, avant de confier mon jugement, mes décisions à un appareil qui ne répond pas aux critères de précision nécessaires à une bonne prise de décision, avant de confier mon jugement et mes décisions à ces études publiées dans la presse, j'ai décidé une fois pour toute de les compléter par les autres critères de décurarisation, et, notamment, la clinique.

Rappelez-vous donc le Tracrium ! Que d'études publiées la dessus ! un record !
Rappelez-vous des défibrillateurs externes installés dans tant d'entreprise, présentés comme des produits indispensables et qui, finalement n'ont jamais eu d'utilité.

Gardons notre propre sens des choses...

[manu1973]

Un faux négatif au curamètre, c'est facile à comprendre :il suffit d'une variation anatomique, le nerf n'est pas là où il devrait et la stimulation stimule...autre chose que le nerf visé.
mais un faux positif, je ne vois pas...ou la stimulation entraine une contraction et on peut estimer qu'il n'y a plus d'effet du curare ou...quoi? comment le muscle peut il se contracter s'il est curarisé?
L'étalonnage est effectivement un moyen simple de parer le travers du faux négatif...

Par ailleurs, l'AIVOC est franchement indiquée pour ce type de patient...utiliser le massique pour un patient avec un BMI à 39 oblige forcément à sous estimer le poids du patient en pensant que son poids n'est pas idéal....et a faire de manière empirique ce que les logiciels d'AIVOC font de manière scientifique sur la base de données pharmacologiques, pahrmacocinétiques et sur l'analyse de cohortes de patients.

[i love cats]

Chère Chriselise

Voici un exemple flagrant de l'importance de la surveillance clinique versus la technicité de nos appareils... Quel que soit ce que te dit ton appareil, si tu penses curarisation résiduelle, antagonise après avoir re-sédaté.

La fiabilité du monitorage de la curarisation reste objective et notamment le NMT; en effet le positionnement des électrodes au moment de la recherche d'intensité supra-maximale est fondamental, et il ne faut, dans la mesure du possible, plus manipuler le bras ensuite, il faudrait aussi dans l'idéal ne pas prendre de tension sur le-dit bras lorsque la mesure automatique du TOF se déclenche...

Quant au Nimbex, la question se pose de plus en plus souvent sur la réelle durée d'action en cas de réinjection; comme dit fp1954, les labos sont parties prenantes et nous disent ce que nous avons envie d'entendre...

Ne te poses pas trop de questions sur ce cas, la prise en charge clinique a été adaptée, c'est ce qui prime.

[chriselise]

merci beaucoup de toutes vos réponses et analyses.

Ca fait plaisir de vous lire sur les problèmes d'anesthésie, bientôt nous pourrons regarder ensemble les photos et les vidéos de la manif du 23. Je serais présente comme d'hab' et en plus le DE sera fini, vivement le 23!

[Zebuth]

ce que j'en dis, tant que le mec est pas debout sur la table avec les mains sur le tube, tu lui laisses... OK je sors

[fp1954]

mais un faux positif, je ne vois pas...ou la stimulation entraine une contraction et on peut estimer qu'il n'y a plus d'effet du curare ou...quoi? comment le muscle peut il se contracter s'il est curarisé?

Manu : regarde bien les chiffres de tof ratio donnés par les appareils, sur un patient au réveil, tu verras qu'ils bougent tout le temps tantôt en positif tantôt en négatif t'annonçant un jour 0 % quelques minutes plus tard 20 % puis redescendant à 9% et ainsi de suite et ce en laissant au muscle le temps réglementaire de se reposer.

Comment peut on avoir une curarisation résiduelle alors que les deux tests pour voir la décurarisation étaient ok? Matériel défectueux ou relargage de curare (obésité) ou autre.

Tu veux que je te dise Chriselise ? tu veux vraiment que je te le dise... ces appareils valent ce qu'ils valent.

Les remarques d'I Love Cat sont intéressantes. Elle met en évidence que la mesure d'un tof ratio est délicate, je rajouterais qu'en salle de réveil lorsque les patients affluent cela devient du délire. Les biais statistiques dans nos mesures sont omni présents."En statistique ou en épidémiologie, un biais est une démarche ou un procédé qui engendre des erreurs dans les résultats d'une étude."

Ces appareils sont tellement imprécis que nous les regardons avec méfiance. Ils sont pour nous des indicateurs et pas plus. Nous faisons bien plus confiance aux autres signes cliniques lorsqu'on peut les obtenir, c'est à dire lorsque le patient est en phase de réveil et peut répondre aux ordres simples. (je me permets de dire "nous" car c'est réellement le cas.)

On parlait de bis... Je vous raconte une histoire : patient sous AG, intubé ventilé, sédaté, le bis remonte brutalement de 40 à 96... L'étudiant à mes côtés prends alors les seringues pour l'endormir. Je l'arrête net, cela ne colle pas, le patient ne présente aucun signe de réveil... nous vérifions tout, étonnés... Puis je décide de changer l'électrode et nous nous apercevons que le patient dort parfaitement et que l'électrode était hors service bien qu'ayant passée tous les tests réglementaires.

Voulez-vous que je vous parle de ce scope qui nous annonçait un faux infarctus ?
non, inutile.... Et si on parlait de la détection des troubles du rythme totalement facétieux sur ces engins... n'en parlons pas. et ainsi de suite.

Je ne vous ennuierai pas non plus avec les désaturations bidons détectées par nos saturomètres et qui sont légions !

L'électronique rassure, est indispensable bien sur mais n'oublions pas ses faiblesses et les tof watch et autres appareils ne dérogent pas à la règle.
Nous avons les moyens de contre vérifier l'électronique et à mon sens avons même le devoir de le faire ! Ne confions pas nos patients à ces machines, mais mettons sans arrêt en corrélation les résultats et la clinique. On décurarisera alors nettement moins de gens...

Toute action requiert et c'est un préalable indispensable, notre jugement.
Le systématisme, à mon avis, et c'est vrai aussi pour la décurarisation n'apporte en fait pas grand chose en anesthésie.

L'histoire de l'anesthésie nous montre que l'attitude systématique ne tient pas dans le temps, même soutenue par des grands pontes, même prônée par bien des anesthésistes ou engendrée par des publications . Les exemples sont légions, parlons du Brietal, totalement rejeté par Montpellier à l'époque et employé avec satisfaction dans d'autres établissements. Parlons du Droleptan, employé largua manu à Montpellier et décrié ailleurs... Parlons d'un geste simple, faut-il ou non appliquer le masque sur le visage d'un patient ? "Surement pas, c'est trop inquiétant pour le patient " disait-on à une époque ou moi je pensais déjà à la réserve en oxygène que cela amènerait. La aussi il y avait systématisme....

A contrario : Une véritable bénédiction, qui grâce au systématisme créa une petite révolution en anesthésie fut l'ouverture des salles de réveil rendue obligatoire par la loi. Celle la, je vous l'accorde ! Soyons honnête !

Évoluer et s'il y a bien un exemple remarquable d'évolution c'est bien en anesthésie, demande notre jugement pas seulement des attitudes systématiques que le temps condamnera... forcément... j'en fais la prédiction !

Qu'on me dise : "on décurarise tout le monde car nos appareils ne sont pas fiables", ça je peux l'entendre. Mais qu'on me dise : "On décurarise tout le monde parce que les stats montrent et patati et patata", ça je ne l'entends pas. Et puis les liens sont étroits entre fabriquant de curamètres et inventeurs de décurarisants, étroits et intéressés... L'un de contredira jamais l'autre et les publications de l'un seront reprises par l'autres... dans une étroite coopération financière.

Qui a dit cela ? :
La commercialisation du sugammadex devrait favoriser un regain d’utilisation du rocuronium, en France notamment. Ce curare avait fait l’objet en 2002 d’une information de la part de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), qui témoignait d’une fréquence d’accidents anaphylactiques plus élevée qu’avec les autres curares. Cette information faite à tous les anesthésistes français avait sérieusement réduit l’utilisation du rocuronium et généré une controverse sur le risque allergique en anesthésie. Il faut espérer que l’augmentation de l’utilisation prévisible du rocuronium ne fera pas ressurgir le spectre du risque allergique.

Le 51 eme congrès de la SFAR...

Et ca ?
La commercialisation du sugammadex est toujours en attente d’autorisation aux États-Unis, la Food and Drug Administration (FDA) l’ayant rejetée en août 2008
Pareil , congrès SFAR

Et ça ?
Le prix du sugammadex est actuellement supérieur au coût moyen d’une anesthésie en France. Cela peut influencer sa diffusion et le succès éventuel de cette molécule.
Pareil , congrès SFAR

Et ça ? (Sont prudents, les gens de la SFAR, vous remarquerez !
Avec son arrivée, nos pratiques anesthésiques pourraient être modifiées. Sa facilité d’utilisation et l’absence d’effet secondaire majeur ne lui retirent pas certaines précautions en termes d’indication et de monitorage. C’est primordial, sous peine de voir réapparaître le spectre de la recurarisation. Par exemple, il faut surtout ne pas être tenté par une anesthésie au pancuronium sans monitorage et injecter la dose maximale de sugammadex en fin d’intervention.

L’arrivée d’une nouvelle molécule nécessite la plus grande prudence tant que plusieurs milliers de patients n’auront pas été exposés. D’autres médicaments en ont fait les frais par le passé. L’avenir nous dira si cette nouvelle molécule est un médicament d’exception ou de routine.
En tout cas, il est indispensable de maîtriser son utilisation.
... Congrès SFAR

[manu1973]

oui, mais je ne vois toujours pas comment on peut avoir un faux positif sur une contraction musculaire....le muscle se contracte ou pas...après, effectivement le ratio peut être faussé si mal fait,le client peut relarguer et se recurariser etc...mais bon, un tof à 4/4 avec un ratio à 90 et 2 DBS positif ça ressemble quand même bien à de la décurarisation.
Maintenant c'est sur que de ne se baser que sur le TOF et pas sur la clinique serait un peu kamikaze...
Dans le cas précis de précis de chrislise, il y a aussi l'abscence de réponse et d'ouverture des yeux, et ça, ça ressemble plus à de la narcose qu'à de la curarisation résiduelle (un bloc complet qui paralyserait les muscles des paupières...? ça parait un peu fort en fin d'intervention)

[Yves Benisty]

Je lis les messages postés, il y a beaucoup de choses intéressantes.

Ce n'est pas parce que l'Europe le fait que tout ce beau monde à raison de le faire... Car leurs chiffres ???? Permettez-moi d'en douter...

Comme toujours, il faut avoir un regard critique sur les études médicales. Cela dit, même si le nombre ne fait pas la vérité, il y a un moment où il faut se poser la question de nos pratiques.

1) Le monitorage de la curarisation n'est pas une pratique généralisée en France. Dans nombre de blocs pour nombre d'interventions, on utilise du curare sans jamais en surveiller les effets avec du matériel. Bien entendu, le meilleur curamètre ne remplace pas la clinique et l'analyse de la situation.

Mais si nous disposons d'un outil, qui vaut ce qu'il vaut, pourquoi se priver de son utilisation ? Nous utilisons tous les jours des oxymètres de pouls, ça ne nous empêche pas de surveiller nos patients.

2) On ne trouve que ce qu'on cherche. Je propose un exemple simple basé sur ce qu'on fait tous les jours :

-en début d'intervention, induction, puis après avoir vérifié la possibilité de ventiler, injection d'un curare non dépolarisant (celui que vous voulez) ;

-je regarde le chronomètre, trois minutes se sont écoulées, j'intube.

Est-ce que la curarisation est bien installée ? Eh bien je n'en sais rien.

Même type d'intervention, on installe le curamètre. Chronomètre, puis tof. Eh bien, on s'aperçoit que certains patients seront curarisés à 3 minutes, et d'autres non. Il faudra attendre une minute de plus. Pour la même dose de curare. Pour certains patients, c'est même totalement déroutant, avec une, deux ou trois réponses franches (oui, ça devrait être interdit de résister ainsi aux curares, mais que voulez-vous...).

3) Autre exemple, intervention n'ayant pas d'indication chirurgicale à la curarisation, le patient ne reçoit qu'une dose de curare pour l'intubation. Durée réputée largement supérieure à la durée d'action du curare utilisé (par exemple, une heure après injection unique de vécuronium). Pas d'utilisation du curamètre, on vérifie cliniquement que les critères d'extubation sont présents, extubation, passage en sspi, rien à signaler.

Est-ce que ce patient était décurarisé lors de l'extubation ? On n'en sait rien.

Même situation, mais interrogatoire du patient en sspi. Sur tous ces patients, certains décriront des signes évocateurs de retard de la décurarisation (et d'après leurs descriptions, ça n'est pas agréable).

Même situation mais utilisation du curamètre. Eh bien, on s'aperçoit que certains patients ne sont pas totalement décurarisés, alors qu'ils devraient l'être (c'est scandaleux, mais c'est comme ça ;-).

4) Vous me direz "oui certes il peut y avoir des patients non totalement décurarisés, mais est-ce que ça a des conséquences ?". La question est légitime, à quoi servirait-il de vérifier tel ou tel paramètre s'il n'y a aucune conséquence ?

Là encore, on ne découvre que ce qu'on cherche. Or des études montrent clairement que la décurarisation incomplète au réveil a des conséquences, elle augmente les risques d'épisodes de désaturation, les risques d'inhalation, et elle est mal vécue par le patient.

5) Même chose pour la curarisation à l'intubation, ça a des conséquences, puisqu'il est maintenant établi qu'intuber sans curare est plus dangereux qu'intuber avec curare.

6) Oui, mais est-ce que notre boulot est de suivre les recommandations, ou de réfléchir ?

Reprenons l'exemple précédent, intuber avec ou sans curares. Oui, il es possible d'intuber sans curare. Oui, les études montrent clairement qu'on intube dans de moins bonnes conditions, avec des conséquences dommageables. Des dommages variables, beaucoup de petits dommages (voix altérée, douleur de la gorge...).

Alors on fait quoi ? On curarise tout le monde ?

Ça n'est pas mon idée. Il faut mettre en balance les arguments pour et les arguments contre. Donc on peut intuber sans curare, mais il faut avoir une raison. Et quand on intube sans curare, on doit se rappeler qu'on n'est pas dans des conditions idéales, et donc être vigilant.

[Yves Benisty]

Rappelez-vous le Tracrium, présenté, en son temps comme un curare ne provoquant pas d'allergie... Impossible vous m'excuserez de le penser, impossible que le labo ne s'en soit pas rendu compte avant... Mais il faut vendre...
Pendant des années on nous a bassiné avec cette soit disant particularité du Tracrium, en nous le montrant comme un produit miracle..

C'est que derrière tous ces produits, curares, antagonistes etc, il y a de l'argent, beaucoup d'argent et pas seulement le bien des patients.

1) Certes il y a des laboratoires qui veulent vendre leurs produits (c'est leur métier), il y a des études plus ou moins bien menées.

Mais si je pars avec l'idée de départ que tout ce que me racontent les laboratoires et les études est sujet à caution, il me reste quoi pour faire mon boulot ? Mon expérience ?

Eh bien, il est clair que se fier à son seul jugement n'est pas une bonne méthode, même si on est très intelligent, très fort et très expérimenté. Parce qu'on ne peut être observateur et acteur, ni juge et partie. Parce que notre expérience peut être totalement faussée par le hasard.

Reprenons l'exemple de l'allergie. Prenons un professionnel avec dix ans d'expérience. Il a vécu un cas de choc anaphylactique mortel à la gentamicine et aucune allergie à l'amoxiciline. D'après son expérience, il en conclue que l'amoxiciline est moins allergisant que la gentamicine.

2) L'atracurium était présenté comme un curare peu allergisant. C'est le rôle du laboratoire de mettre en avant les avantages de son produit.

En fait, tout laboratoire qui sort un produit peut dire fièrement que son produit est peu allergisant. C'est normal, il a été peu utilisé. Le risque allergique s'évalue sur des millions d'utilisations, et aussi sur des réutilisations.

Eh bien, sur des millions d'utilisations, tous les curares sont allergisants. Il y a de petites différences (la célo est quand même en tête), mais quand on rapporte le nombre de cas au nombre d'utilisations, ça se ressemble beaucoup.

Je ne suis pas contre les tof et les DBS, les pratique moi-même tous les jours sans exception, mais avant tout, avant de faire quoique ce soit, avant de confier mon jugement, mes décisions à un appareil qui ne répond pas aux critères de précision nécessaires à une bonne prise de décision, avant de confier mon jugement et mes décisions à ces études publiées dans la presse, j'ai décidé une fois pour toute de les compléter par les autres critères de décurarisation, et, notamment, la clinique.

Totalement d'accord. La décision quelle qu'elle soit se prend sur un ensemble de données. Et cet ensemble de données comprend l'analyse de la situation, la clinique, l'utilisation des appareils, et la connaissance des recommandations. De la même façon qu'il n'est pas question que je me passe de la clinique, eh bien je ne vois pas de raison de ne pas utiliser les recommandations, pas comme parole d'Évangile, mais comme donnée à prendre en compte.

Rappelez-vous des défibrillateurs externes installés dans tant d'entreprise, présentés comme des produits indispensables et qui, finalement n'ont jamais eu d'utilité.

Là encore, pas de jugement à l'emporte pièce. Le défibrillateur libre service, c'est un ensemble de choses. Par exemple, c'est aussi l'occasion d'inciter le public à se former. Oui, je suis d'accord, on ne règle pas le problème de la mort subite de l'adulte (véritable problème de santé publique, 50 000 cas par an, 3 % de survie) en installant des défibrillateurs en libre service.

Donc on peut écrire l'histoire à l'avance :

-défibrillateurs installés sans aucune autre mesure, effet zéro ;

-défibrillateurs installés dans le cadre d'un vrai programme d'information et de formation du public, effet certain.

[Yves Benisty]

Quant au Nimbex, la question se pose de plus en plus souvent sur la réelle durée d'action en cas de réinjection

La question se pose pour tous les médicaments, avec ou sans réinjection. Quand on nous dit "tel médicament fait effet 45 minutes à telle dose", ça veut dire que pour 95 % des patients, la durée est proche de 45 minutes. Mais il peut y avoir un patient de temps en temps pour lequel ça va durer 30 minutes, et un patient de temps en temps pour lequel ça va durer deux heures.

C'est un peu comme si on vous demande combien de temps on peut rester sans respirer la tête dans l'eau. 95 % des gens n'atteint pas deux minutes. Mais Stéphane Mifsud est resté 11 minutes et 35 secondes.