curarisation résiduelle

[Anton-Moldu]

Par expérience, et pour utiliser souvent ce produit, l'utilisation du Nimbex en ré-injection me pose des interrogations.
En effet, il m'est arrivé de me retrouver dans une situation de curarisation résiduelle "clinique", alors que le monitorage ad-hoc me signalait un rapport T4/T1 supérieur à 90% et ce, chez des patients standards... Alors, il faut le savoir et se le dire... Et changer de méthode: soit injection unique, soit PSE et là c'est le top!

[Maxime]

Pour ma part, généralement, c'est décu médicamenteuse dès que je n'ai pas l'impression d'avoir 4 réponses identiques.

[Anton-Moldu]

Je pense qu'il faut oublier le contrôle visuel de la décurarisation par le TOF. Différentes études ont montré que même des IADE expérimentés n'évaluaient pas correctement visuellement la décurarisation de leur patient... Le seul monitorage visuel toléré est le DBS, parce qu'il est plus simple de comparer deux stim plutôt que la quatrième par rapport à le première.
Enfin, nos beaux hôpitaux (publics ou privés) sont fournis en monitorages qualitatifs (NMT, TOF Watch avec accéléromètre...) qui nous permettent de curariser en per-op et de contrôler efficacement la décurarisation... Une décurarisation médicamenteuse n'est indiqué que si le rapport T4/T1 est supérieur à 30%, encore du qualitatif et il faut attendre 10 minutes avant de rendre au patient son autonomie respiratoire...
Enfin, après ré-injection de nimbex et après décurarisation (comme expliquée plus haut) je me suis retrouvé avec un patient dépendant de son tube au réveil.. alors!!!

[fp1954]

oui, mais je ne vois toujours pas comment on peut avoir un faux positif sur une contraction musculaire....le muscle se contracte ou pas...après, effectivement le ratio peut être faussé si mal fait,le client peut relarguer et se recurariser etc...mais bon, un tof à 4/4 avec un ratio à 90 et 2 DBS positif ça ressemble quand même bien à de la décurarisation.

Parce que hier après midi nous avons extubée une patiente qui présentait un tof ratio à 0 oui je dis bien 0 mais qui pourtant avec TOF et DBS normaux, head lift test positif, serrait la main correctement. Et crois-moi que nous avons tout contrôlé y compris la position du bras Manu, la fiabilité de ces appareils est limitée et c'est le sens de mes propos. Si j'avais suivit les recommandations, j'aurais décurarisé ou fait dormir la patiente une heure de plus... pour rien...

Enfin, après ré-injection de nimbex et après décurarisation (comme expliquée plus haut) je me suis retrouvé avec un patient dépendant de son tube au réveil.. alors!!!

Tu as donc fait marché tes méninges :-) tu t'es dit que quelque chose clochait et tu as pris la décision la meilleure, c'est tout le sens de mon propos. Ne confions pas la vie de nos patients a des appareils plus que douteux, servons nous de ces appareils, mais gardons notre libre arbitre, notre pouvoir de décision et méfions-nous de ces études publiées partout, allant dans le même sens , mais pour combien de temps ?

Par expérience, et pour utiliser souvent ce produit, l'utilisation du Nimbex en ré-injection me pose des interrogations.
En effet, il m'est arrivé de me retrouver dans une situation de curarisation résiduelle "clinique", alors que le monitorage ad-hoc me signalait un rapport T4/T1 supérieur à 90% et ce, chez des patients standards... Alors, il faut le savoir et se le dire... Et changer de méthode: soit injection unique, soit PSE et là c'est le top!

De nouveaux le même problème posé par Moldu. PSE ? oui sauf que sous PSE il n'est guère possible de vérifier si l'on est à la bonne dose de curare ou en sur dosage. Etre à 0 de TOF et DBS à 0 peut aussi indiquer que l'on est trop, beaucoup trop curarisé, il ne faut pas l'oublier. Et nous n'avons aucun moyen de le savoir. Maintenant, c'est sur que sous PSE tout est bien plus confortable, ça je te l'accorde et pas seulement confortable pour nous, car la curarisation est bien plus linéaire que par injections multiples.

La question se pose pour tous les médicaments, avec ou sans réinjection. Quand on nous dit "tel médicament fait effet 45 minutes à telle dose", ça veut dire que pour 95 % des patients, la durée est proche de 45 minutes.

Yves, une statistique d'ordre générale est un indicateur. Lorsque je reçois un patient je ne sais pas dans quel groupe témoin il est, par définition. Que veut dire alors le 95 % la tout de suite, lorsque le patient rentre dans le bloc ? Rien, évidemment. Hors ce qui m'intéresse c'est ce patient la, pas une statistique de 95 % qui, par la force des choses ne m'apporte rien dans la prise en charge. C'est la que notre jugement doit montrer toute son audace et rester notre guide.

Eh bien, il est clair que se fier à son seul jugement n'est pas une bonne méthode, même si on est très intelligent, très fort et très expérimenté. Parce qu'on ne peut être observateur et acteur, ni juge et partie. Parce que notre expérience peut être totalement faussée par le hasard.

Bien sur Yves, bien sur, la subjectivité n'est pas que pour les autres, je le reconnais volontiers. Nous prenons nos décisions sur un ensemble de critères, pas seulement parce qu'une publication, un avis faisant soit disant autorité nous le demande, le sens de mon propos est donc ainsi conçu. Décurariser à tout va, non, nous n'en avons pas toujours besoin. A nous d'utiliser toutes les ressources que l'on met à notre disposition pour prendre une juste décision, décision la meilleure pour le patient.

MessagePosté le: Jeu 26 Aoû 2010 à 14:20 Sujet du message:
fp1954 a écrit:
Rappelez-vous le Tracrium, présenté, en son temps comme un curare ne provoquant pas d'allergie... Impossible vous m'excuserez de le penser, impossible que le labo ne s'en soit pas rendu compte avant... Mais il faut vendre...
Pendant des années on nous a bassiné avec cette soit disant particularité du Tracrium, en nous le montrant comme un produit miracle..

C'est que derrière tous ces produits, curares, antagonistes etc, il y a de l'argent, beaucoup d'argent et pas seulement le bien des patients.

1) Certes il y a des laboratoires qui veulent vendre leurs produits (c'est leur métier), il y a des études plus ou moins bien menées.

Mais si je pars avec l'idée de départ que tout ce que me racontent les laboratoires et les études est sujet à caution, il me reste quoi pour faire mon boulot ? Mon expérience ?

Eh bien, il est clair que se fier à son seul jugement n'est pas une bonne méthode, même si on est très intelligent, très fort et très expérimenté. Parce qu'on ne peut être observateur et acteur, ni juge et partie. Parce que notre expérience peut être totalement faussée par le hasard.

Reprenons l'exemple de l'allergie. Prenons un professionnel avec dix ans d'expérience. Il a vécu un cas de choc anaphylactique mortel à la gentamicine et aucune allergie à l'amoxiciline. D'après son expérience, il en conclue que l'amoxiciline est moins allergisant que la gentamicine.

S'il fait cela, il n'est pas objectif, il regarde la médecine par le petit bout de la lorgnette.

En fait, tout laboratoire qui sort un produit peut dire fièrement que son produit est peu allergisant. C'est normal, il a été peu utilisé. Le risque allergique s'évalue sur des millions d'utilisations, et aussi sur des réutilisations.

Nous l'avons constaté dès les premiers mois d'utilisation, ce que nous remarquions alors ne collait pas aux statistiques du labo. Nos doutes n'ont cessé de grandir alors. Nos anesthésistes étaient gênés, ne savait trop quoi penser. Rapidement, en deux ou trois ans, nous sommes retournés au norcuron avec toujours dans la tête se doute : C'est nous ou c'est eux qui ont raison. Nous n'avions pas les moyens alors de faire nos propres statistiques... Les premiers à revenir en arrière furent les anesthésistes les plus anciens, on les taxa alors trop rapidement de ne pas savoir s'adapter aux temps modernes. Je n'ai pas une reconnaissance et une vénération particulière pour ces personnes, mais bon, dans ce cas, ils ne regardaient pas... par le petit bout de la lorgnette.

Là encore, pas de jugement à l'emporte pièce. Le défibrillateur libre service, c'est un ensemble de choses. Par exemple, c'est aussi l'occasion d'inciter le public à se former. Oui, je suis d'accord, on ne règle pas le problème de la mort subite de l'adulte (véritable problème de santé publique, 50 000 cas par an, 3 % de survie) en installant des défibrillateurs en libre service.

Désolé, mais je suis d'un avis contraire et il ne s'agit pas d'un jugement hatif de ma part. Ces appareils coutent cher ont une utilité discutable dans les mains du grand public et ce même si l'on forme les gens à leur utilisation, ils sont toujours mal employés. Parce qu'on ne pratique bien que ce que l'on pratique tous les jours. On est parti d'un scénario idéal avec des acteurs idéals pour en arriver à un fiasco. Parlons des professionnels : 45 % des victimes en arrêt cardio-circulatoire sont en fibrillation ventriculaire lorsque les sapeurs-pompiers arrivent sur les lieux, seuls 12 % le sont lorsque le Smur arrive. Alors si l'on parlait du grand public qui est habilité à utilisé, en France ces appareils :
Afin d'avoir un meilleur temps de réponse sur une urgence cardiaque, la ville de Londres a fait une expérience de trois ans [1] consistant à équiper les véhicules de la police londonienne (CPOL) de DSA. 147 policiers ont été formés, ils ont répondu à 1 103 appels sur 1 232,ce qui a permis de faire descendre le temps de réponse à 9 minutes environ. Seules 25 victimes étaient en état de mort apparente, et sur ces 25 victimes, seules 13 étaient en fibrillation ventriculaire (le DSA n’a autorisé la délivrance du choc que sur ces 13 victimes là). Si l'on ne prend en compte que ces 13 victimes, le temps d'intervention moyen était de 5 minutes, et la durée de mise en œuvre du DSA était en moyenne de 24 secondes, soit un premier choc délivré environ 6 minutes après l'appel.

Dans ces conditions, seules 2 personnes ont survécu, soit 8 % des arrêts cardiaques (2 sur 25) contre 2 à 3 % actuellement, et 15 % des fibrillations ventriculaires (2 sur 13).

Et la aussi on parle de professionnels ! Alors lorsqu'on confie ces outils au grand public...... combien obtient-on ? Ah ! oui, vous me direz qu'il existe une ville quelque part en France qui a fait des stats, dit que c'était formidable, que ça sauvait la vie de plein de gens... L'ennuie c'est qu'elle est toute seule à le dire...

Ces appareils peuvent être utiles dans des mains expérimentés, ils réduisent d'une façon potentiellement significative (discutable d'ailleurs, voir l'exemple anglais... ) les stats de mortalité, mais lorsqu'on les met dans les mains de monsieur lambda, le résultat est assez... comment dire... décevant.
Etats Unis : « La question se résume en fait à savoir si pour sauver une vie en deux ans, le coût de 100 DAE nous semble acceptable… »[

J'en reviens à la décurarisation. Elle est bougrement intéressante si on l'utilise à bon escient, dans de bonnes conditions, en respectant les règles de sécurité, mais de la à être systématique... je n'oublie pas cette phrase de la SFAR citée plus haut dans l'un de mes propos :

L’arrivée d’une nouvelle molécule nécessite la plus grande prudence tant que plusieurs milliers de patients n’auront pas été exposés. D’autres médicaments en ont fait les frais par le passé. L’avenir nous dira si cette nouvelle molécule est un médicament d’exception ou de routine.
En tout cas, il est indispensable de maîtriser son utilisation.

.... Allez, bonne journée;

[Yves Benisty]

je ne vois toujours pas comment on peut avoir un faux positif sur une contraction musculaire...

Parce que hier après midi nous avons extubée une patiente qui présentait un tof ratio à 0 oui je dis bien 0 mais qui pourtant avec TOF et DBS normaux, head lift test positif, serrait la main correctement.

La question concernait une situation inverse : le tof est >90 % mais le HLT est négatif et le patient a un Vt et une FR compatible avec un retard de décurarisation.

De nouveaux le même problème posé par Moldu. PSE ? oui sauf que sous PSE il n'est guère possible de vérifier si l'on est à la bonne dose de curare ou en sur dosage.

1) Le problème est le même avec des réinjections.

2) Le pse a l'avantage d'une meilleure stabilité. Mais surtout pour moi, l'avantage du pse, c'est qu'il permet les bolus en injection lente (et éventuellement en mode "mains libres"). Or il est bien montré que l'injection rapide de curare favorise l'histaminolibération.

En pratique, pousser sa dose de curare à la main sur une minute, c'est assez difficile. Au pse, c'est tout à fait possible.

3) Pour éviter la curarisation trop profonde, on a deux possibilités :

-la mesure du Post-tetanic count (PTC) ; le curamètre envoie d'abord une stimulation tétanique à 50 Hz de 5 secondes, puis 10 stimulations ; ça perte de savoir si vous êtes "juste en-dessous" de O/4 au tof, ou encore plus profond ;

-garder un tof à 1/4, en général compatible avec toutes les chirurgies.

La question se pose pour tous les médicaments, avec ou sans réinjection. Quand on nous dit "tel médicament fait effet 45 minutes à telle dose", ça veut dire que pour 95 % des patients, la durée est proche de 45 minutes.

Yves, une statistique d'ordre générale est un indicateur.

Oui, c'est exactement ce que j'écris.

Prenons un professionnel avec dix ans d'expérience. Il a vécu un cas de choc anaphylactique mortel à la gentamicine et aucune allergie à l'amoxiciline. D'après son expérience, il en conclue que l'amoxiciline est moins allergisant que la gentamicine.

S'il fait cela, il n'est pas objectif, il regarde la médecine par le petit bout de la lorgnette.

Pas du tout, il est objectif par rapport à sa propre expérience. Pour avoir une vue plus large, sa seule façon est de lire la littérature, les études médicales et les recommandations.

Ensuite bien sûr, il faut avoir une lecture critique de la littérature médicale. Il faut avoir un peu de recul par rapport à ce que présentent les laboratoires (un laboratoire ne vous présentera que les études favorables à son produit).

Mais la lecture des études et des recommandations est indispensable à la pratique de la médecine.

Rapidement, en deux ou trois ans, nous sommes retournés au norcuron

L'atracurium présente quand même un intérêt par son mode d'élimination, indépendant d'une insuffisance rénale ou hépatique.

Chez nous, ils ont créé une commission qui a analysé tous les curares sur le marché, en tenant compte de leur prix, leur mode de conservation... Il a été décidé d'éliminer le mivacurium (risque de curarisation prolongée imprévisible) et le rocuronium (pas d'avantage net par rapport aux autres produits). Le cisatracurium n'est conservé qu'en réanimation. Au bloc, on considère qu'il n'apporte rien par rapport à l'atracurium et au vécuronium.

Au début, ça a râlé, chaque médecin voulant avoir sa molécule préférée. En pratique, on se rend compte qu'on y arrive très bien.

On peut procéder de même pour les morphiniques : faut-il garder l'alfentanil, plus long (et surtout moins prévisible) que le rémifentanil et plus court que le sufentanil ?

Le sugammadex n'a convaincu personne ou presque.

Le défibrillateur libre service, c'est un ensemble de choses. Par exemple, c'est aussi l'occasion d'inciter le public à se former. Oui, je suis d'accord, on ne règle pas le problème de la mort subite de l'adulte (véritable problème de santé publique, 50 000 cas par an, 3 % de survie) en installant des défibrillateurs en libre service.

Parce qu'on ne pratique bien que ce que l'on pratique tous les jours.

Si on part de ce principe, on stoppe immédiatement l'enseignement du secourisme au public. Au lieu de placer des bouées et des défibrillateurs en libre service, on place des draps pour recouvrir les cadavres.

Eh bien oui, demander au public d'intervenir sur un acr (ou autre d'ailleurs), c'est lui demander de faire bien ce qu'il ne fait jamais. Mais c'est quoi, dans un acr, faire bien ? C'est faire du mieux qu'on peut, du moment qu'on fait quelque chose. La plus mauvaise alerte sera plus efficace que pas d'alerte du tout. Le plus mauvais mce est meilleur que pas de mce du tout. Et la plus mauvaise utilisation d'un défibrillateur automatique vaut mieux que d'attendre cinq minutes de plus.

Quand on a proposé d'équiper les premiers secours de dsa, il y a eu des réticences, avec des personnes qui nous expliquaient que ça ne changerait rien, puisque le premier et le deuxième maillon de la chaîne de survie étaient faibles. Depuis, le développement des portables a probablement amélioré l'appel. La rcp par les témoins ne s'améliore pas de façon sensible, mais on arrive parfois à faire masser les témoins en les guidant par téléphone. Et dans nombre de cas, quand l'équipe du smur se présente, le dsa a choqué et le patient a repris une circulation spontanée, il est en pls et il ventile spontanément.

Est-ce que l'implantation de défibrillateurs en libre service aura un impact sur la survie des acr extra-hospitaliers en France ? On ne peut pas donner la réponse à l'avance, mais :

-survie globale 3 % ; de toutes façons, on ne peut pas faire pire ;

-doubler la survie, c'est épargner 1 500 vies par an ;

-on sait que gagner des minutes sur le délai de défibrillation fait gagner des chances de survie ;

-dans ce problème de santé publique qu'est l'acr extrahospitalier, chaque moyen mis en oeuvre participe à un tout.

[Td4]

Pour revenir sur la curarisation résiduelle
en restant théorique et sans avoir l'expérience clinique de la plupart d'entre vous ( DEIA dans 1 mois)
Il me semble cependant que seul le monitorage de la curaristion par le TD4 permet avec certitude une décurarisation... (CDC sfar2006)
en effet meme si la clinique a bien sur un interet certain pour les criteres d elimination des curares seul un T4/T1 sup à 0.9 permet d'eliminer une curarisation résiduelle.
En effet :
VM adéquat : T4/T1 à 0,2
TOF visuel: 0,3
HLT: 0,4
DBS:0.6

Les effets déléteres d'une curarisation résiduelle n'etant plus à demontrer sur une eventuelle hypoxie, il me semble malheureusement que le monitorage sur ce point doit prendre le pas sur la clinique (j'attend ts vos commentaires).
Pour finir il est clair qu'il s'agit de l'anesthésie idéale sans les dysfonctionnements du monitorage...
peut etre suis je dans un monde où la machine est sans faille...

[Mister Hyde]

Je me répète, mais s'il y a une chose qui est sûre, c'est que l'anesthésie et la chir chez une obèse, c'est toujours compliqué, arrêtez d'incriminer tout et rien, l'anesthésie et la médecine, ce ne sont pas des sciences exactes...c'est un MAR qui me disait ça d'ailleurs...si vous avez des doutes sur une extubation, le meilleur critète de décurarisation, c'est l'auto extubation après un head lift test...le meilleur des tests cliniques qu'on m'a dit...
Si c'est une grosse qui tousse spasme respire comme une chaussette, bref qui pose problème etc...appelez le MAR, il est aussi là pour ça...c'est pas dit que vous aurez une explication, mais au moins vous serez à l'abris...

[fp1954]

Si on part de ce principe, on stoppe immédiatement l'enseignement du secourisme au public. Au lieu de placer des bouées et des défibrillateurs en libre service, on place des draps pour recouvrir les cadavres.

Un peu excessif ? Nous tombons la de charybde en sylla !

Il me semble cependant que seul le monitorage de la curaristion par le TD4 permet avec certitude une décurarisation... (CDC sfar2006)
en effet meme si la clinique a bien sur un interet certain pour les criteres d elimination des curares seul un T4/T1 sup à 0.9 permet d'eliminer une curarisation résiduelle.

TD4
Non, justement... c'est tout le problème. il y a des faux positifs comme des faux négatifs.

La question concernait une situation inverse : le tof est >90 % mais le HLT est négatif et le patient a un Vt et une FR compatible avec un retard de décurarisation.

Je me pose une question, dans ce cas que tu soulèves, qu'est ce qui te fait dire que tout cela est du aux curares ? Pourquoi ne pas incriminer la morphine ? cela me semble à priori, plus logique, mais bon...En effet, si l'on part du principe que la mesure de la curarisation est une mesure juste, seule le suf peut être incriminé dans ce cas. Si l'on part, ce que je soutiens, du principe qu'elle peut être assez aléatoire, alors le problème reste entier.

[Yves Benisty]

La question concernait une situation inverse : le tof est >90 % mais le HLT est négatif et le patient a un Vt et une FR compatible avec un retard de décurarisation.

Je me pose une question, dans ce cas que tu soulèves, qu'est ce qui te fait dire que tout cela est du aux curares ? Pourquoi ne pas incriminer la morphine ? cela me semble à priori, plus logique, mais bon...

C'est ce que j'écris dans mon premier post sur le sujet : on n'a pas la preuve formelle qu'il s'agissait d'un retard de décurarisation. Mais ça y ressemble beaucoup : petit Vt et grande FR, et le fait qu'après l'antagonisation ça s'arrange.

si l'on part du principe que la mesure de la curarisation est une mesure juste, seule le suf peut être incriminé dans ce cas.

Je ne pars d'aucun principe. Je ne comprends pas comment un curamètre peut déclencher une contraction et trouver un T4/T1 à 90 % alors que ça n'est pas le cas. Il y a peut-être une explication, mais je ne la connais pas.

En tout cas, l'ensemble de la discussion milite très fortement pour une décurarisation peut-être pas systématique mais d'indication très large : pharmacocinétique imprévisible, évaluation de la décurarisation difficile, risques de complications... Vu le prix et le risque de l'utilisation de la prostigmine, je ne vois pas beaucoup de raisons de s'en passer.

[thebeh]

Bonjour;
je profite de la discussion autour de ce cas clinique pour poser une petite question:
J'entends plusieurs interprétations du bon usage de l'antagonisation des curares; j'ai en tête que l'on peu commencer à utiliser la néostigmine à partir de deux réponses au tof pour des curares de durée intermédiaire (consensus de 2000); d'autre bondissent à cette pensée en argumentant qu'il faut au moins 4 réponses avec pour commencer à envisager l'antagonisation?
Où sont les recommandations à ce sujet?

[Maxime]

4 réponses, c'est pour le pancuronium, sinon, c'est deux réponses.

Décurarisation

Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l'absence de curarisation résiduelle ; le monitorage instrumental constitue l'élément principal du suivi de la décurarisation (C). Il repose sur le TOF à l'adducteur du pouce avec évaluation visuelle ou tactile de la réponse. La présence de quatre réponses au TOF ne constitue pas un critère de décurarisation complète. Il faut pouvoir affirmer en plus l'absence d'épuisement par le double burst stimulation (DBS) ou l'enregistrement du TOF.

La décurarisation pharmacologique est recommandée si la décurarisation complète ne peut être affirmée. Elle n'est envisageable qu'à partir du moment où il existe au moins deux, et au mieux quatre réponses au TOF. Elle consiste en l'injection de néostigmine à la dose de 40 à 50 µg·kg-1. La néostigmine est associée à l'atropine à la dose de 15 à 20 µg·kg-1. Les contre-indications à la décurarisation pharmacologique sont exceptionnelles (C). La décurarisation peut être retardée par une hypothermie, des perturbations hydroélectrolytiques ou des interférences médicamenteuses.