Une infirmière poursuivie pour homicide involontaire

[Maxime]

Une peine de 50.000 euros d’amende avec sursis a été requise contre le CHU de Nancy en tant que personne morale, mardi devant le tribunal correctionnel de Nancy, pour homicide involontaire après le décès d’un patient victime d’une erreur de soluté.

Deux mois d’emprisonnement avec sursis ont également été requis contre l’infirmière, qui avait branché la perfusion.

Michel Gravier, 47 ans, avait reçu par erreur un soluté de « chlorure de sodium à 30% » à la place de NaCl à 0.9% en post opératoire d’une greffe rénale en 2005. Il avait succombé quelques heures plus tard.

L’information judiciaire avait permis d’établir que les deux produits aux dosages différents étaient rangés au même endroit, côte à côte, dans le service de néphrologie où le NaCl à 30% n’aurait pas dû se trouver. Le magasinier a reconnu devant le magistrat instructeur qu’il avait « pu se tromper ».

L’enquête avait en outre établi que l’infirmière n’avait pas vérifié le produit avant la perfusion, induite en erreur par des étiquettes très proches.

La décision a été mise en délibéré au 12 janvier.

http://www.actusoins.com/5724/une-infir ... taire.html

[thesphinx]

a t'elle pu conserver son diplome?

[réaseb]

et le cadre , le chef de service n'ont pas été inquiétés? eux aussi sont responsables de la disposition de la réserve de pharmacie non??

[le vieux]

8 personnes sont concernées du magasinier à la préparatrice en passant par les AS et IDE
Un rapport de la DRASS conclut à des dysfonctionnement dans le circuit du médicament au chu et un sous effectif.
La politique actuelle des fabricants est d'avoir des conditionnements très semblables (forme étiquette, couleurs...)
Ceci dans le but d'augmenter la vérification des dosages et autres!!!

[nadir-amar]

normalement elle doit vérifier la date de péremption et la dose on fait sa systématiquement !!!

[i love cats]

Effectivement, Nadir, on doit normalement toujours vérifier ce que l'on administre!
Maintenant, il est vrai qu'avec le temps, l'habitude fait que tu te fie à l'aspect pour reconnaître ton produit, et tu ne vérifie plus systématiquement que c'est bien le bon. En France, les labos sortent des emballages et étiquetages de plus en plus identiques, ce qui fait que les erreurs de ce type vont certainement se multiplier et ce genre de malheur se reproduire.

[Mister Hyde]

J'aimerais bien savoir ce que l' Ordre va décider de faire...càd rien...défendre ou enfoncer...

La politique actuelle des fabricants est d'avoir des conditionnements très semblables (forme étiquette, couleurs...)

la politique? Depuis l'accident en pédiatrie avec le Nacll surdosé est de responsabiliser uniquement celui ou celle qui administre. Nos cadres nous ont fait émarger des notes en ce sens...

[Dauphin D'Ostro]

Les enquêtes le montrent, l’accident est le + souvent une somme d’incidents.
Rejeter la faute au dernier utilisateur (nous) est biensur beaucoup + facile.
Oui, on doit vérifier systématiquement nom et péremption....au bloc, sur le bord de la route, dans l’urgence, dans une cave...facile à dire.
Pour ma part, j’ai fait une fiche incident il y a quelques semaines encore sur des similitudes-étiquettes ampoules KCl 10 et 20% (en stock)(identiques en couleur et présentation ! marquées sur 2mm...que nous n’aurions jamais du recevoir en 20%).Je vous encourage à faire ces fiches incident (même si j’attends toujours la réponse... !!)....sans parler de la kéta(50-250) de la célo et de l’isuprel (il y a qq mois)...etc
Au fait, l’afssaps (vous connaissez ?!!) ne controle t-elle pas ce genre de problème ? (qui délivre les AMM.... ?...etc...)

[Mister Hyde]

Pénalement parlant nul n'est responsable que de son propre fait. Tout est dit. celui qui injecte est celui qui trinque, malgré l'arbre de responsabilités. Et les cadres, via la pharmacovigilance, nous ont fait signer notre engagement de responsabilité exclusive en cas d'erreur d'injection.

[loulig]

Au fait, l’afssaps (vous connaissez ?!!) ne controle t-elle pas ce genre de problème ? (qui délivre les AMM.... ?...etc...)

Justement, c'est l'HAS qui recommande ces conditionnements et ces étiquettages.

[Dauphin D'Ostro]

En effet...mais encore combien d’erreurs (aux conséquences gravissimes, voir mortelles) vont-ils accepter ? (certes, pour le médiator ils leur a fallut 30 ans)
L’HAS raisonne(?) à l’envers malheureusement : et nous restons en première ligne.
Alors à vos fiches incident, envoyées à vos services « qualité »(...) en copie à votre chef de service (sensible le + souvent) à vos pharmacies (eux aussi y sont confrontés chaque jour et partagent notre inquiétude)...nous ne pouvons compter que sur nous pour nous défendre et protéger le patient.

A ce propos, beaucoup + pragmatiques, conscients du problème et en opposition totale avec l’HAS :
http://www.usp.org/pdf/EN/USPNF/ferrule ... tement.pdf