Sources : http://www.macsf.fr/vous-informer/quest ... istes.html
Qui surveille le patient en cours d'anesthésie ?
Les recommandations de la SFAR concernant la surveillance des patients en cours d'anesthésie (2ème édition - Juin 1989-Janvier 1994) précisent que : « Toute anesthésie générale, locorégionale, ou sédation susceptible de modifier les fonctions vitales doit être effectuée et surveillée par ou en présence d'un médecin anesthésiste-réanimateur qualifié. (...)
Si le médecin anesthésiste-réanimateur est amené à quitter la salle d'opération, il confie la poursuite de l'anesthésie à un autre médecin anesthésiste-réanimateur qualifié. S'il la confie à un médecin anesthésiste-réanimateur en formation ou à un(e) infirmier(e) anesthésiste, il reste responsable de l'acte en cours et peut intervenir sans délai ».
Dans cette dernière hypothèse où le patient est confié à un IADE, les recommandations de la SFAR de janvier 1995 sur le rôle de l’IADE ont également prévu que le « médecin anesthésiste-réanimateur peut lui confier la surveillance du patient en cours d'anesthésie à la condition expresse de rester à proximité immédiate et de pouvoir intervenir sans délai ».
Enfin, les recommandations du Conseil national de l’Ordre des médecins de décembre 2001 concernant les relations entre anesthésistes réanimateurs et chirurgiens, autres spécialistes et professionnels de santé énoncent que « le médecin anesthésiste peut confier à l’IADE, temporairement, sous sa propre responsabilité, la surveillance d’un patient anesthésié, ne constituant pas un risque particulier, et à condition qu’il soit à tout moment immédiatement joignable et disponible à proximité de la salle d’opération ».
Dès lors qu’il reste susceptible d’intervenir à tout moment, l’anesthésiste peut donc confier la surveillance du patient à l’IADE. Dès lors, un anesthésiste peut prendre en charge deux salles, à condition qu’elles ne soient pas trop éloignées l’une de l’autre.
Qu'est-ce qu’un médecin pouvant intervenir sans délai ?
Il n’existe aucune définition légale, réglementaire ou jurisprudentielle de cette notion. C’est selon les circonstances propres à chaque affaire, qu’il appréciera souverainement, que le juge sera amené à se prononcer sur le respect ou non des dispositions réglementaires.
Si l’on se doute que l’intervention du médecin doit être rapide, de l’ordre de quelques minutes, on ignore quels sont les critères qui permettront de juger de cette rapidité.
On peut donc estimer qu’une intervention sans délai suppose la présence effective du médecin anesthésiste à proximité immédiate du lieu où sont pratiqués les actes d’anesthésie pour qu’en cas d’appel, son temps de réaction soit le plus court possible. Ainsi, il semble exclu que le médecin se trouve hors de l’établissement, et ce même s’il est d’astreinte, puisqu’il lui faudrait alors se déplacer depuis son domicile en cas d’appel, ce qui paraît incompatible avec une intervention sans délai.
En revanche, le médecin peut quitter la salle où est pratiquée l’anesthésie et se trouver dans une autre salle du bloc, ou une autre partie de l’établissement, toujours à condition de ne « pas trop » s’éloigner pour rester à proximité immédiate du lieu où sont réalisés les actes d’anesthésie. Mais plus que la distance, l’essentiel est qu’il soit aisément joignable par tous moyens de communication et qu’une fois appelé, il soit au chevet du patient très rapidement.
Quelle répartition des tâches en SSPI ?
Selon l’article D. 6124-10 CSP, « pendant sa durée d'utilisation, toute salle de surveillance postinterventionnelle comporte en permanence au moins un infirmier ou une infirmière formé à ce type de surveillance, si possible infirmier ou infirmière anesthésiste.
Lorsque la salle dispose d'une capacité égale ou supérieure à six postes occupés, l'équipe paramédicale comporte au moins deux agents présents dont l'un est obligatoirement un infirmier ou une infirmière formé à ce type de surveillance, si possible, infirmier ou infirmière anesthésiste ».
Conformément à l’article R. 4311-12 CSP, l’IADE assure en salle de surveillance postinterventionnelle « les actes relevant des techniques d’anesthésie (…) et est habilité à la prise en charge de la douleur postopératoire relevant des mêmes techniques ». La répartition des tâches au sein de la SSPI est abordée plus précisément dans les recommandations de la SFAR concernant la surveillance et les soins postanesthésiques qui indiquent que le « médecin anesthésiste-réanimateur dirige la surveillance, prescrit le traitement, en particulier l’analgésie postopératoire, assure la liaison avec le chirurgien ou spécialiste ».
Le médecin anesthésiste prend donc l’initiative de la nature et du rythme des actes à réaliser et l’infirmier exécute ces actes sur le plan technique sur la base du protocole retenu par le médecin, dans la limite de ses compétences réglementaires : il évalue les signes de réveil et recherche les critères d’extubation qui témoignent du retour d’une autonomie ventilatoire, il reconnaît les accidents susceptibles de se produire et met en œuvre les gestes techniques nécessaires en cas d’atteinte d’une fonction vitale.
Confrontée à une situation d’urgence, l’infirmier doit en informer immédiatement le médecin anesthésiste et solliciter sa présence. En effet, il demeure en SSPI sous la responsabilité d’un médecin anesthésiste réanimateur qui doit pouvoir intervenir sans délai.
La décision de sortie du patient de SSPI, soit pour un transfert en secteur d’hospitalisation, soit pour un retour à domicile suite à une chirurgie ambulatoire, est du ressort exclusif du médecin anesthésiste, ainsi que l’énonce l’article D. 6124-101 CSP.
Une tenue soigneuse du dossier d’anesthésie est essentielle pour assurer la traçabilité des soins. L’infirmier devra y reporter l’heure d’arrivée et de sortie du patient et les différents paramètres permettant de juger de l’évolution de son état. De son côté, le médecin devra y faire figurer ses prescriptions et la décision d’autorisation de sortie, ainsi que, s’il y a lieu, les modalités du transfert pour le retour en chambre.
Un IADE peut-il réaliser seul une induction anesthésique ?
Selon l’article R. 4311-12 CSP : « L'infirmier ou l'infirmière, anesthésiste diplômé d'Etat, est seul habilité, à condition qu'un médecin anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu'un médecin anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques suivantes :
1º Anesthésie générale ;
2º Anesthésie loco-régionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un médecin anesthésiste-réanimateur ;
3º Réanimation peropératoire.
Il accomplit les soins et peut, à l'initiative exclusive du médecin anesthésiste-réanimateur, réaliser les gestes techniques qui concourent à l'application du protocole…».
Le médecin anesthésiste doit donc pouvoir intervenir à tout moment.
Un IADE peut-il réaliser une anesthésie locorégionale (ALR) ?
La réglementation relative au rôle de l’IADE dans la pratique de l’anesthésie (art. R.4311-12 du CSP) n’établit pas de distingo entre l’anesthésie générale et l’ALR :
« l’infirmier anesthésiste DE est seul habilité (…) à appliquer les techniques suivantes :
1° - Anesthésie générale
2°- Anesthésie loco-régionale…… »
Cependant, ce deuxième alinéa est complété par « et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un médecin anesthésiste réanimateur », ce qui interdit à l’IADE d’appliquer une technique d’ALR avec mise en place d’un cathéter.
Seules seraient donc réalisables les ALR « single shoot », telle la rachianesthésie.
De manière générale, l’IADE ne peut et ne doit appliquer une technique quelle qu’elle soit sans en avoir une pratique régulière, maîtrisée et validée par un médecin anesthésiste réanimateur.
Un IADE peut-il retirer un cathéter de péridurale ?
En ce qui concerne le retrait, les textes sont muets et la question a d’ailleurs donné lieu à de multiples controverses.
La SFAR a émis des recommandations en septembre 1992 concernant la pratique de l’analgésie obstétricale qui comportent un chapitre consacré plus particulièrement à l’analgésie péridurale, dans lequel il est précisé : « L’ablation du cathéter péridural est effectué par le médecin anesthésiste réanimateur ou sous sa responsabilité », formulation qui tendrait à autoriser un non médecin à procéder à l’ablation du cathéter, dès lors que l’anesthésiste est présent et peut intervenir à tout moment. Cette interprétation de la SFAR a été vivement contestée, notamment par la Direction Générale de la Santé pour laquelle le retrait du cathéter ne peut être que de la compétence exclusive du médecin.
L’Académie nationale de Médecine, saisie par la SFAR afin de trancher cette différence de vues, a fait connaître son avis le 7 février 2001, selon lequel l’ablation des cathéters périduraux peut être effectuée sous la responsabilité du médecin.
En décembre 2001, le Conseil de l’Ordre des médecins a, pour sa part, indiqué dans son rapport intitulé Recommandations concernant les relations entre anesthésistes réanimateurs et chirurgiens, autres spécialistes ou professionnels de santé que l’ablation du cathéter péridural s’effectue sur prescription du médecin anesthésiste réanimateur, écrites et signées ou selon des protocoles de soins validés et accessibles à tous.
Il semble donc aujourd’hui que l’interprétation qui est faite des textes aille dans le sens de la compétence des infirmiers pour réaliser le retrait du cathéter dès lors que l’anesthésiste est en mesure d’intervenir à tout moment.
Attention toutefois : il ne s’agit que d’interprétations par diverses instances professionnelles : elles n’ont pas de force légale ou réglementaire. Il n’existe à l’heure actuelle aucun texte réglant clairement cette question.
Quel rôle joue l'IADE dans les transports sanitaires ?
Par sa connaissance et sa pratique des gestes d’urgence et de survie, l’IADE est le collaborateur idéal du médecin dans la prise en charge des patients en état grave et dans leur transport intra ou extrahospitalier.
L’article R. 4311-12 CSP dispose que les transports sanitaires urgents entre établissements de soins ou du lieu de détresse vers un établissement de santé réalisés dans le cadre d’un service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) sont effectués en priorité par l’infirmier anesthésiste, même si l’article R. 4311-10 CSP rappelle pour sa part que tout infirmier est autorisé à participer à la mise en oeuvre des transports sanitaires urgents sous la responsabilité d’un médecin, ce dernier ne devant pas obligatoirement être anesthésiste réanimateur.
L’article R. 4311-12 CSP, contrairement à sa rédaction antérieure qui était ambiguë, fait reposer les gestes techniques réalisables par l’IADE sur le seul médecin anesthésiste réanimateur. Ainsi, une organisation qui ferait de l’IADE le seul professionnel en anesthésie doit être exclue.
Qui doit vérifier le bon fonctionnement du matériel d'anesthésie à l'ouverture du bloc ?
Un arrêté du 3 octobre 1995 dispose que la vérification du bon état et du bon fonctionnement du matériel et des dispositifs médicaux d’anesthésie doit être organisée selon des modalités qui déterminent pour chaque type de matériel ou de dispositif les qualifications et la formation des personnels chargés de ces vérifications. Le texte précise également que « le médecin anesthésiste réanimateur qui pratique l’anesthésie s’assure avant l’induction de son patient que les vérifications ont été faites selon les modalités prévues au document et que le résultat est satisfaisant. Mention est faite sur un registre contresigné par l’anesthésiste réanimateur ».
Il appartient donc au médecin anesthésiste réanimateur de valider le bon déroulement de la procédure de vérification du matériel d’anesthésie, qui entre dans le rôle de l’IADE.
En effet, comme le rappelle la SFAR en février 2001, la qualification de l’IADE répond spécifiquement à cette exigence : « Son rôle comprend notamment la vérification, la préparation et l’entretien du matériel d’anesthésie, l’exécution de certains gestes sous la direction du médecin anesthésiste réanimateur (…) ainsi que certaines tâches transversales telles que la matériovigilance ».
La réglementation impose-t-elle un nombre d'IADE selon l'intervention réalisée ?
En matière de neurochirurgie, l’article D. 6124-137 prévoit que « Pour chaque intervention de radiochirurgie intracrânienne et extracrânienne en conditions stéréotaxiques, le personnel comprend au moins :
1° Un neurochirurgien ;
2° Un neuroradiologue ;
3° Un radiothérapeute ;
4° Un radiophysicien ;
5° En tant que de besoin, un anesthésiste-réanimateur assisté d'un infirmier anesthésiste, un infirmier ou infirmier de bloc opératoire, un manipulateur d'électroradiologie médicale, un technicien de neurophysiologie. »
En matière d’activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie, l’article D. 6124-149 CSP rappelle que « Chaque acte interventionnel en neuroradiologie nécessite la présence d'au moins trois personnes expérimentées, dont un médecin remplissant les conditions mentionnées au 1° de l'article D. 6124-149 et un manipulateur d'électroradiologie médicale. La troisième personne est, selon les besoins, soit un médecin, soit un infirmier, soit un manipulateur d'électroradiologie médicale.
Lorsque l'intervention nécessite une anesthésie générale, l'anesthésiste-réanimateur est assisté par un infirmier anesthésiste ».
Exercice IADE vu par un assureur
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Yves Benisty
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Re: Exercice IADE vu par un assureur
C'est de l'analyse juridique de cuisine, encore une bonne raison de ne pas prendre une assurance au Sou médical.Stéphanie TAMBURINI, sur le site de la MACSF, a écrit :Quel rôle joue l'IADE dans les transports sanitaires ?
Par sa connaissance et sa pratique des gestes d’urgence et de survie, l’IADE est le collaborateur idéal du médecin dans la prise en charge des patients en état grave et dans leur transport intra ou extrahospitalier.
L’article R. 4311-12 CSP dispose que les transports sanitaires urgents entre établissements de soins ou du lieu de détresse vers un établissement de santé réalisés dans le cadre d’un service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) sont effectués en priorité par l’infirmier anesthésiste, même si l’article R. 4311-10 CSP rappelle pour sa part que tout infirmier est autorisé à participer à la mise en oeuvre des transports sanitaires urgents sous la responsabilité d’un médecin, ce dernier ne devant pas obligatoirement être anesthésiste réanimateur.
L’article R. 4311-12 CSP, contrairement à sa rédaction antérieure qui était ambiguë, fait reposer les gestes techniques réalisables par l’IADE sur le seul médecin anesthésiste réanimateur. Ainsi, une organisation qui ferait de l’IADE le seul professionnel en anesthésie doit être exclue.
Je ne vois pas de décret qui décrive des gestes techniques réalisables par l'iade. Le code de la Santé publique parle d'un type d'activité, l'anesthésie.
Est-ce que l'exercice en smur entre dans ce cadre ? Bien sûr que non. L'activité anesthésique et l'exercice en smur ne sont d'ailleurs pas compris dans le même article.
L'activité en smur fait partie des actes que l'infirmier réalise en présence du médecin. Dans cet article (article R4311-10), l'alinéa 9 concerne les transports sanitaires.
Alors, intubation et anesthésie font-ils partie des choses qu'un iade peut faire lors d'un transport sanitaire ?
Tout d'abord, replaçons les choses dans leur contexte. On ne fait pas une induction réglée en smur, on fait une anesthésie parce qu'on estime que c'est la seule façon de procéder, et que c'est la solution qui présente le moins de risques. Par exemple, coma à la suite d'une intoxication médicamenteuse volontaire, le contrôle des voies aériennes est indispensable avant de mobiliser le patient. Intuber sans anesthésie expose au risque de vomissement et d'inhalation, mais également à intuber dans de mauvaises conditions, et donc aux complications de l'intubation.
Ensuite, qui décide de l'intubation, qui la prescrit ? Bien entendu, c'est le médecin de l'équipe d'intervention. L'iade va donc exécuter une prescription médicale qui, comme elle est urgente, ne sera pas écrite, datée et signée etc. Je ne vois pas de raisons (sauf circonstances particulières) pour l'iade de refuser d'exécuter cette prescription.
Enfin, d'un point de vue gestuelle, l'iade reste dans le champ de ses compétences, puisqu'il s'agit toujours, d'après l'exxxcceellllent article R 4311-10, alinéa 5, de « Actions mises en oeuvre en vue de faire face à des situations d'urgence vitale ». Est-ce que le fait d'enfiler une casaque de smur enlève à l'iade ses compétences en matière d'intubation ?
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christophecottret
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Re: Exercice IADE vu par un assureur
Bonjour,
Il nous semble, à la lecture de votre intervention, qu’il y a une méprise sur les termes employés dans l’article consacré au rôle de l’IADE dans les transports sanitaires. C'est pourquoi nous nous permettons d'intervenir : vous trouverez ci-dessous la réponse de l'auteur de l'article.
Afin d'éviter tout autre malentendu, nous modifions, sur notre site, l'article mis en ligne ici par Jemel.(http://www.macsf.fr/vous-informer/quest ... istes.html)
Christophe Cottret-Clément
M.A.C.S.F. Internet
"Nous ne prétendons pas que l’IADE n’est pas compétent pour réaliser les gestes techniques concourant à l’anesthésie lorsqu’il participe à une sortie en Smur. Dans ce cadre, comme dans d’autres cadres d’exercice, il dispose de toutes les compétences requises pour réaliser les actes nécessaires à la prise en charge d’une situation d’urgence.
Le problème que nous soulevons est celui de la présence nécessaire dans les transports sanitaires d’un médecin anesthésiste réanimateur, et non d’un médecin urgentiste. Cette exigence est posée par l’article R. 4311-12 du code de la santé publique, qui conditionne la réalisation des gestes techniques par l’IADE à la possibilité pour un médecin anesthésiste réanimateur d’intervenir à tout moment, quel que soit le cadre dans lequel ces gestes sont réalisés, y compris en Smur, puisqu’il n’existe pas de régime spécifique dérogatoire pour cette activité. Cette exigence ne peut être satisfaite si le médecin de l’équipe d’intervention est urgentiste.
Nous avons bien conscience que la réalité de terrain est souvent toute autre, et qu’il est fréquent que des IADE interviennent dans le cadre du Smur avec des médecins urgentistes. Il ne peut néanmoins être fait abstraction des textes qui réglementent l’activité des IADE, car c’est sur ces textes que les magistrats fonderont leur décision en cas de litige faisant suite à une complication pour un patient. Il est probable que dans ces circonstances, les juges considèreront qu’il existe un dépassement de compétences de l’IADE qui a agi hors la présence d’un médecin anesthésiste susceptible d’intervenir à tout moment, alors que c’est là une condition posée par les textes."
Stéphanie Tamburini, Juriste Sou Médical - Groupe MACSF
Il nous semble, à la lecture de votre intervention, qu’il y a une méprise sur les termes employés dans l’article consacré au rôle de l’IADE dans les transports sanitaires. C'est pourquoi nous nous permettons d'intervenir : vous trouverez ci-dessous la réponse de l'auteur de l'article.
Afin d'éviter tout autre malentendu, nous modifions, sur notre site, l'article mis en ligne ici par Jemel.(http://www.macsf.fr/vous-informer/quest ... istes.html)
Christophe Cottret-Clément
M.A.C.S.F. Internet
"Nous ne prétendons pas que l’IADE n’est pas compétent pour réaliser les gestes techniques concourant à l’anesthésie lorsqu’il participe à une sortie en Smur. Dans ce cadre, comme dans d’autres cadres d’exercice, il dispose de toutes les compétences requises pour réaliser les actes nécessaires à la prise en charge d’une situation d’urgence.
Le problème que nous soulevons est celui de la présence nécessaire dans les transports sanitaires d’un médecin anesthésiste réanimateur, et non d’un médecin urgentiste. Cette exigence est posée par l’article R. 4311-12 du code de la santé publique, qui conditionne la réalisation des gestes techniques par l’IADE à la possibilité pour un médecin anesthésiste réanimateur d’intervenir à tout moment, quel que soit le cadre dans lequel ces gestes sont réalisés, y compris en Smur, puisqu’il n’existe pas de régime spécifique dérogatoire pour cette activité. Cette exigence ne peut être satisfaite si le médecin de l’équipe d’intervention est urgentiste.
Nous avons bien conscience que la réalité de terrain est souvent toute autre, et qu’il est fréquent que des IADE interviennent dans le cadre du Smur avec des médecins urgentistes. Il ne peut néanmoins être fait abstraction des textes qui réglementent l’activité des IADE, car c’est sur ces textes que les magistrats fonderont leur décision en cas de litige faisant suite à une complication pour un patient. Il est probable que dans ces circonstances, les juges considèreront qu’il existe un dépassement de compétences de l’IADE qui a agi hors la présence d’un médecin anesthésiste susceptible d’intervenir à tout moment, alors que c’est là une condition posée par les textes."
Stéphanie Tamburini, Juriste Sou Médical - Groupe MACSF
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heliosvp
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Re: Exercice IADE vu par un assureur
Dans le cas de la rachianesthésie, il est clair que la position de l'assureur et celle de la SFAR sont rigoureusement opposées quant à savoir si l'IADE peut ou non pratiquer ce geste.
Alors face à un juge pour une raison ou une autre, tout laisse à penser que la position de la SFAR sera prédominante non ?
Qu'en pensez vous ?
Alors face à un juge pour une raison ou une autre, tout laisse à penser que la position de la SFAR sera prédominante non ?
Qu'en pensez vous ?
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zokokoro
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Re: Exercice IADE vu par un assureur
Je suis malheureusement d'accord avec toi !heliosvp a écrit :Dans le cas de la rachianesthésie, il est clair que la position de l'assureur et celle de la SFAR sont rigoureusement opposées quant à savoir si l'IADE peut ou non pratiquer ce geste.
Alors face à un juge pour une raison ou une autre, tout laisse à penser que la position de la SFAR sera prédominante non ?
Qu'en pensez vous ?
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Yves Benisty
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Re: Exercice IADE vu par un assureur
Je confirme, je ne prendrai sûrement pas une assurance au Sou Médical...
Vous prenez le problème à l'envers. L'iade, quand il intervient en préhospitalier, n'agit pas dans le cadre de l'article R 4311-12 du code de la Santé publique.
Il agit sur prescription d'un médecin, qualifié ou pas en anesthésie (eh oui, il arrive que le médecin de l'unité mobile hospitalière soit un anesthésiste), mais dans tous les cas autorisé à exercer en smur, et donc qualifié en médecine d'urgence. C'est l'article R 4311-10.
À la bonne heure !
Ce problème, récurent, ne concerne pas les iade. Il concerne le médecin urgentiste, qui doit se poser la question avant de réaliser une anesthésie extrahospitalière : « est-ce que ce patient pourrait bénéficier de la compétence d'un anesthésiste », et mettre en balance les bénéfices et les risques des différentes solutions qui s'offrent à lui, faire une induction en séquence rapide sans anesthésiste, ou attendre l'arrivée de l'anesthésiste.
La grande crainte des médecins anesthésistes est que se développe sans eux des ersatz d'anesthésie, sans anesthésiste.
Pour compléter le descriptif des forces en présence, certains médecins urgentistes peuvent se sentir pousser des ailes en présence de l'iade et après un stage de deux fois deux heures au bloc opératoire. Dans ce cas, je suis bien d'accord que s'ils disaient à l'iade "endors donc la dame, je vais lui faire la césarienne", ils sortiraient de leur champ de compétence et entraîneraient l'iade dans leur erreur.
De la même façon, le gastro-entérologue qui dirait à l'iade "fais-lui donc un peu de propofol, que je puisse lui faire la colo" serait en faute, et l'iade qui entrerait dans son jeu également. Pareil pour le cardiologue qui dirait "mon client M.J. a du mal à dormir, cher ami iade, pourriez-vous lui faire un peu de propofol"...
Les iade ont bien compris les dangers de l'anesthésie foraine, mais dans l'exercice extra-hospitalier, il ne s'agit pas de cela. Nous sommes confrontés à des patients qui ont un besoin vital immédiat d'une anesthésie générale, généralement pour une intubation en urgence. Le médecin urgentiste et l'iade sont bien conscients qu'ils ne sont pas dans une situation confortable, mais ils pèsent les risques et les bénéfices de l'anesthésie immédiate et de l'attente d'un médecin anesthésiste.
Stéphanie Tamburini, Juriste Sou Médical a écrit :"Nous ne prétendons pas que l’IADE n’est pas compétent pour réaliser les gestes techniques concourant à l’anesthésie lorsqu’il participe à une sortie en Smur.
Vous prenez le problème à l'envers. L'iade, quand il intervient en préhospitalier, n'agit pas dans le cadre de l'article R 4311-12 du code de la Santé publique.
Il agit sur prescription d'un médecin, qualifié ou pas en anesthésie (eh oui, il arrive que le médecin de l'unité mobile hospitalière soit un anesthésiste), mais dans tous les cas autorisé à exercer en smur, et donc qualifié en médecine d'urgence. C'est l'article R 4311-10.
Stéphanie Tamburini, Juriste Sou Médical a écrit :Dans ce cadre, comme dans d’autres cadres d’exercice, il dispose de toutes les compétences requises pour réaliser les actes nécessaires à la prise en charge d’une situation d’urgence.
À la bonne heure !
Stéphanie Tamburini, Juriste Sou Médical a écrit :Le problème que nous soulevons est celui de la présence nécessaire dans les transports sanitaires d’un médecin anesthésiste réanimateur, et non d’un médecin urgentiste. Cette exigence est posée par l’article R. 4311-12 du code de la santé publique, qui conditionne la réalisation des gestes techniques par l’IADE à la possibilité pour un médecin anesthésiste réanimateur d’intervenir à tout moment, quel que soit le cadre dans lequel ces gestes sont réalisés, y compris en Smur, puisqu’il n’existe pas de régime spécifique dérogatoire pour cette activité. Cette exigence ne peut être satisfaite si le médecin de l’équipe d’intervention est urgentiste.
Ce problème, récurent, ne concerne pas les iade. Il concerne le médecin urgentiste, qui doit se poser la question avant de réaliser une anesthésie extrahospitalière : « est-ce que ce patient pourrait bénéficier de la compétence d'un anesthésiste », et mettre en balance les bénéfices et les risques des différentes solutions qui s'offrent à lui, faire une induction en séquence rapide sans anesthésiste, ou attendre l'arrivée de l'anesthésiste.
La grande crainte des médecins anesthésistes est que se développe sans eux des ersatz d'anesthésie, sans anesthésiste.
Pour compléter le descriptif des forces en présence, certains médecins urgentistes peuvent se sentir pousser des ailes en présence de l'iade et après un stage de deux fois deux heures au bloc opératoire. Dans ce cas, je suis bien d'accord que s'ils disaient à l'iade "endors donc la dame, je vais lui faire la césarienne", ils sortiraient de leur champ de compétence et entraîneraient l'iade dans leur erreur.
De la même façon, le gastro-entérologue qui dirait à l'iade "fais-lui donc un peu de propofol, que je puisse lui faire la colo" serait en faute, et l'iade qui entrerait dans son jeu également. Pareil pour le cardiologue qui dirait "mon client M.J. a du mal à dormir, cher ami iade, pourriez-vous lui faire un peu de propofol"...
Les iade ont bien compris les dangers de l'anesthésie foraine, mais dans l'exercice extra-hospitalier, il ne s'agit pas de cela. Nous sommes confrontés à des patients qui ont un besoin vital immédiat d'une anesthésie générale, généralement pour une intubation en urgence. Le médecin urgentiste et l'iade sont bien conscients qu'ils ne sont pas dans une situation confortable, mais ils pèsent les risques et les bénéfices de l'anesthésie immédiate et de l'attente d'un médecin anesthésiste.
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Bruno huet
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Re: Exercice IADE vu par un assureur
Bonjour
Pardonnez moi de ne pas être d’accord avec vos conclusions et votre interprétation des textes!
Ceux-ci précisent que l’IADE applique les techniques d’anesthésie sous la responsabilité d’un MAR susceptible d’intervenir à tout moment.
Certes et je suis d’accord, mais cela concerne l’activité d’anesthésie.
La question de fond est donc sur ce que peut faire un IADE en dehors de la présence d’un MAR.
Le juge fonde sa décision sur des circonstances, des faits, de l’interprétation des textes, de l’avis d’expert, des jurisprudences antérieures mais aussi sur des écrits professionnels que l’on retrouve dans les publications scientifiques.
Il demande systématiquement à des experts ( très souvent des membres de la SFAR) une expertise pour répondre à la question qui nous intéresse, de savoir ce qu’un IADE peut entreprendre comme geste technique dans le cadre du SMUR avec un urgentiste.
Je suis d’accord que l’IADE ne peut entreprendre une anesthésie avec un médecin urgentiste en étant placé comme spécialiste et indépend en termes de responsabilité dans la réalisation de l’anesthésie. Mais l’IADE peut la réaliser sous la responsabilité du médecin urgentiste qui reste le prescripteur et dans certaines conditions qui ont été précisées lors des dernières recommandations 2010 sur la sédation de la SFMU et de la SFAR reconnaissant aux urgentistes la possibilité de réaliser une anesthésie.
Se serait un comble qu’on autorise les collègues IDE à assister un urgentiste dans la réalisation d’une anesthésie et que cela nous soit interdit. Vous en conviendrez.
Que dit la SFAR
La compétence de l'IADE procède de l'application des connaissances acquises au cours des formations initiale et continue, et de l'expérience résultant de l'exercice professionnel.
Formation
Arrêté du 17 janvier 2002 relatif à la formation conduisant au diplôme d'État d'Infirmier
Pour ce qui concerne l'arrêté du 17 janvier 2002 relatif à la formation conduisant
au diplôme d'État d'infirmier anesthésiste, les missions des écoles sont les suivant-
tes [2] : .. ./ ... Former des infirmiers diplômés d'État à la polyvalence des soins infir-
miers dans les domaines de l'anesthésie, la réanimation, des urgences et de la prise
en charge de la douleur.
Une des missions des écoles comprend la formation des IADE aux soins Infirmiers
dans le domaine de l'urgence.
Dans le programme de formation, il existe un pan complet sur les urgences pre-hospitalière.
C’est bien les recommandations de la SFAR qui s’appliquent. En effet, la majorité des directeurs scientifiques des écoles d’anesthésie sont professeur agrégés issue de la SFAR.
- La formation a pour objectif l'acquisition des connaissances théoriques et cliniques nécessaires à la pratique infirmière au cours des différentes anesthésies générales … et aux transports des malades graves.
- Leur activité, distincte d'une simple fonction de soins, doit être orientée vers l'apprentissage des gestes, des comportements et des techniques utilisées en anesthésie-réanimation.
- Face à une urgence extrême et vitale, l'IADE est tenu de mettre en oeuvre, sans attendre, les gestes d'urgence et de survie relevant de sa compétence.
L’IADE en SSPI
La présence d'un IADE en salle de surveillance, post-interventionnelle se justifie par son aptitude à évaluer les signes de réveil, à reconnaître les accidents susceptibles de se produire et à mettre en oeuvre sans délai les gestes techniques indispensables, notamment aspiration, intubation, ventilation.
En réanimation, L'IADE
Peut apporter un complément de compétence notamment en ce qui concerne la préparation et la maintenance des appareils de réanimation, les gestes de première urgence en attendant l'arrivée du médecin.
L'IADE et les services d'urgences (Service Mobile d'Urgence et de Réanimation, Service d'Accueil des Urgences)
Du fait de sa connaissance et de sa pratique des gestes d'urgence ou de survie (intubation, cathétérisme veineux périphérique, maniement des appareils de ventilation et de surveillance...), l'IADE est le collaborateur idéal du médecin dans la prise en charge des patients en état grave et de leur transport intra ou extrahospitalier. En revanche, la présence d'un IADE ne dispense en aucune manière de celle d'un médecin, en particulier d'un médecin anesthésiste réanimateur si une anesthésie est nécessaire.
Le dernier point devra évoluer en fonction des recommandations 2010 sur la sédation citée au-dessus.
DÉONTOLOGIE DE L'INFIRMIER ANESTHÉSISTE DIPLÔMÉ D'ÉTAT
Il doit au patient des soins attentifs, consciencieux et éclairés. À ce titre, l'actualisation de ses connaissances est une obligation. Il a le strict devoir de limiter son activité aux tâches pour lesquelles il est compétent et qualifié. Même sous la pression de médecins ou de l'autorité administrative, il ne doit pas accepter de se substituer à un médecin anesthésiste-réanimateur, sauf s'il s'agit d'une urgence extrême et vitale
Situations d’urgences
La responsabilité juridique de l’infirmière, par Claude Rambaud juriste spécialisé en droit médical et Geordes Holleux avocat à la cour d’appel de Paris“Responsabilité pénale .“
L’urgence est une situation de détresse nécessitant une action rapide de l’infirmier ou du médecin sans laquelle la vie du patient serait compromise.
Peut-être considéré comme urgent un acte qui, s’il n’est pas réalisé dans les meilleurs délais, ferait perdre au patient une chance de guérir ou de survivre.
Ne pas répondre à cette détresse pourrait constituer une non assistance à personne en danger.
En l’absence de protocole, l’infirmier doit pratiquer les actes dont il a l’expérience ou qu’il connaît, nécessaire à la vie du malade.
La règle est celle du bon sens, l’infirmier doit faire tout ce qui est possible et de son mieux, l'intérêt du malade doit être privilégié.
Un médecin peut-il déléguer un acte medical ?
Non bien sûr, sauf dans les situations d’urgence, quand le patient est en péril (l’urgence commande!)
La responsabilité du médecin et de l’infirmier est engagée dans l’accomplissement de l’acte.
Evelyne Lassner.Avocat au barreau de Paris. Gestion hospitalière Décembre 1996
La présence du chirurgien ne suffit pas à permettre que l’anesthésie soit donnée par un non médecin(IADE), sauf dans l’hypothèse d’une urgence.
Commentaire : On peut aisément remplacer le chirurgien par le médecin urgentiste.
Résultat des réunions au ministère avec les représentants des médecins anesthésistes et la DHOS courant juin 2010.
Actions en réponse à différents incidents : il s’agit, par exemple, d’anticiper pour réaliser une
transfusion, de poser une voie veineuse complémentaire, d’intuber un patient qui ne l’est pas, de libérer des voies aériennes supérieures. Les IADE les réalisant déjà, ces activités ne sont pas retenues.
En conclusion
Le rôle de l’IADE correspond au décret de compétence qui lui est spécifique et qui doit être interprété par rapport au référentiel de formation qui décline toute la fonction IADE en anesthèsie, en SMUR ou en réanimation.
La Sfar considère, dans ses recommandations, que l'IADE est le collaborateur
idéal du médecin pour la prise en charge et le transport de patients dans un état grave,
L'enseignement permet l'acquisition de connaissances théoriques et pratiques qui
préparent I'IADE à la prise en charge de l'urgence.
Le décret est essentiellement orienté pour encadrer une activité anesthésique.
Je ne pense pas qu’on puisse en déduire que l’IADE ne puisse pas appliquer son enseignement théorique et pratique dans le cadre de l’urgence que représente l’activité du SMUR au prétexte qu’ils travaille sous la responsabilité d’un urgentiste.
Le juge peut aussi reprocher à l’IADE de ne pas avoir réagi au regard de sa formation.
Je vois mal un expert de la SFAR contre dire dans une expertise les nombreux écrits et reprocher un IADE d’avoir adapté une sédation d’un patient intubé, réglé un respirateur, posé une artère radiale, intuber un patient surtout que tous ses actes se font sous le contrôle et l’accord du médecin responsable de l’intervention.
Cordialement
Bruno Huet
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Pardonnez moi de ne pas être d’accord avec vos conclusions et votre interprétation des textes!
Ceux-ci précisent que l’IADE applique les techniques d’anesthésie sous la responsabilité d’un MAR susceptible d’intervenir à tout moment.
Certes et je suis d’accord, mais cela concerne l’activité d’anesthésie.
La question de fond est donc sur ce que peut faire un IADE en dehors de la présence d’un MAR.
Le juge fonde sa décision sur des circonstances, des faits, de l’interprétation des textes, de l’avis d’expert, des jurisprudences antérieures mais aussi sur des écrits professionnels que l’on retrouve dans les publications scientifiques.
Il demande systématiquement à des experts ( très souvent des membres de la SFAR) une expertise pour répondre à la question qui nous intéresse, de savoir ce qu’un IADE peut entreprendre comme geste technique dans le cadre du SMUR avec un urgentiste.
Je suis d’accord que l’IADE ne peut entreprendre une anesthésie avec un médecin urgentiste en étant placé comme spécialiste et indépend en termes de responsabilité dans la réalisation de l’anesthésie. Mais l’IADE peut la réaliser sous la responsabilité du médecin urgentiste qui reste le prescripteur et dans certaines conditions qui ont été précisées lors des dernières recommandations 2010 sur la sédation de la SFMU et de la SFAR reconnaissant aux urgentistes la possibilité de réaliser une anesthésie.
Se serait un comble qu’on autorise les collègues IDE à assister un urgentiste dans la réalisation d’une anesthésie et que cela nous soit interdit. Vous en conviendrez.
Que dit la SFAR
La compétence de l'IADE procède de l'application des connaissances acquises au cours des formations initiale et continue, et de l'expérience résultant de l'exercice professionnel.
Formation
Arrêté du 17 janvier 2002 relatif à la formation conduisant au diplôme d'État d'Infirmier
Pour ce qui concerne l'arrêté du 17 janvier 2002 relatif à la formation conduisant
au diplôme d'État d'infirmier anesthésiste, les missions des écoles sont les suivant-
tes [2] : .. ./ ... Former des infirmiers diplômés d'État à la polyvalence des soins infir-
miers dans les domaines de l'anesthésie, la réanimation, des urgences et de la prise
en charge de la douleur.
Une des missions des écoles comprend la formation des IADE aux soins Infirmiers
dans le domaine de l'urgence.
Dans le programme de formation, il existe un pan complet sur les urgences pre-hospitalière.
C’est bien les recommandations de la SFAR qui s’appliquent. En effet, la majorité des directeurs scientifiques des écoles d’anesthésie sont professeur agrégés issue de la SFAR.
- La formation a pour objectif l'acquisition des connaissances théoriques et cliniques nécessaires à la pratique infirmière au cours des différentes anesthésies générales … et aux transports des malades graves.
- Leur activité, distincte d'une simple fonction de soins, doit être orientée vers l'apprentissage des gestes, des comportements et des techniques utilisées en anesthésie-réanimation.
- Face à une urgence extrême et vitale, l'IADE est tenu de mettre en oeuvre, sans attendre, les gestes d'urgence et de survie relevant de sa compétence.
L’IADE en SSPI
La présence d'un IADE en salle de surveillance, post-interventionnelle se justifie par son aptitude à évaluer les signes de réveil, à reconnaître les accidents susceptibles de se produire et à mettre en oeuvre sans délai les gestes techniques indispensables, notamment aspiration, intubation, ventilation.
En réanimation, L'IADE
Peut apporter un complément de compétence notamment en ce qui concerne la préparation et la maintenance des appareils de réanimation, les gestes de première urgence en attendant l'arrivée du médecin.
L'IADE et les services d'urgences (Service Mobile d'Urgence et de Réanimation, Service d'Accueil des Urgences)
Du fait de sa connaissance et de sa pratique des gestes d'urgence ou de survie (intubation, cathétérisme veineux périphérique, maniement des appareils de ventilation et de surveillance...), l'IADE est le collaborateur idéal du médecin dans la prise en charge des patients en état grave et de leur transport intra ou extrahospitalier. En revanche, la présence d'un IADE ne dispense en aucune manière de celle d'un médecin, en particulier d'un médecin anesthésiste réanimateur si une anesthésie est nécessaire.
Le dernier point devra évoluer en fonction des recommandations 2010 sur la sédation citée au-dessus.
DÉONTOLOGIE DE L'INFIRMIER ANESTHÉSISTE DIPLÔMÉ D'ÉTAT
Il doit au patient des soins attentifs, consciencieux et éclairés. À ce titre, l'actualisation de ses connaissances est une obligation. Il a le strict devoir de limiter son activité aux tâches pour lesquelles il est compétent et qualifié. Même sous la pression de médecins ou de l'autorité administrative, il ne doit pas accepter de se substituer à un médecin anesthésiste-réanimateur, sauf s'il s'agit d'une urgence extrême et vitale
Situations d’urgences
La responsabilité juridique de l’infirmière, par Claude Rambaud juriste spécialisé en droit médical et Geordes Holleux avocat à la cour d’appel de Paris“Responsabilité pénale .“
L’urgence est une situation de détresse nécessitant une action rapide de l’infirmier ou du médecin sans laquelle la vie du patient serait compromise.
Peut-être considéré comme urgent un acte qui, s’il n’est pas réalisé dans les meilleurs délais, ferait perdre au patient une chance de guérir ou de survivre.
Ne pas répondre à cette détresse pourrait constituer une non assistance à personne en danger.
En l’absence de protocole, l’infirmier doit pratiquer les actes dont il a l’expérience ou qu’il connaît, nécessaire à la vie du malade.
La règle est celle du bon sens, l’infirmier doit faire tout ce qui est possible et de son mieux, l'intérêt du malade doit être privilégié.
Un médecin peut-il déléguer un acte medical ?
Non bien sûr, sauf dans les situations d’urgence, quand le patient est en péril (l’urgence commande!)
La responsabilité du médecin et de l’infirmier est engagée dans l’accomplissement de l’acte.
Evelyne Lassner.Avocat au barreau de Paris. Gestion hospitalière Décembre 1996
La présence du chirurgien ne suffit pas à permettre que l’anesthésie soit donnée par un non médecin(IADE), sauf dans l’hypothèse d’une urgence.
Commentaire : On peut aisément remplacer le chirurgien par le médecin urgentiste.
Résultat des réunions au ministère avec les représentants des médecins anesthésistes et la DHOS courant juin 2010.
Actions en réponse à différents incidents : il s’agit, par exemple, d’anticiper pour réaliser une
transfusion, de poser une voie veineuse complémentaire, d’intuber un patient qui ne l’est pas, de libérer des voies aériennes supérieures. Les IADE les réalisant déjà, ces activités ne sont pas retenues.
En conclusion
Le rôle de l’IADE correspond au décret de compétence qui lui est spécifique et qui doit être interprété par rapport au référentiel de formation qui décline toute la fonction IADE en anesthèsie, en SMUR ou en réanimation.
La Sfar considère, dans ses recommandations, que l'IADE est le collaborateur
idéal du médecin pour la prise en charge et le transport de patients dans un état grave,
L'enseignement permet l'acquisition de connaissances théoriques et pratiques qui
préparent I'IADE à la prise en charge de l'urgence.
Le décret est essentiellement orienté pour encadrer une activité anesthésique.
Je ne pense pas qu’on puisse en déduire que l’IADE ne puisse pas appliquer son enseignement théorique et pratique dans le cadre de l’urgence que représente l’activité du SMUR au prétexte qu’ils travaille sous la responsabilité d’un urgentiste.
Le juge peut aussi reprocher à l’IADE de ne pas avoir réagi au regard de sa formation.
Je vois mal un expert de la SFAR contre dire dans une expertise les nombreux écrits et reprocher un IADE d’avoir adapté une sédation d’un patient intubé, réglé un respirateur, posé une artère radiale, intuber un patient surtout que tous ses actes se font sous le contrôle et l’accord du médecin responsable de l’intervention.
Cordialement
Bruno Huet
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Yves Benisty
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Re: Exercice IADE vu par un assureur
Je pense qu'il faut replacer les choses dans leur contexte :
-l'article R 4311-12 précise que l'anesthésie se réalise avec un médecin anesthésiste ; c'est pour éviter qu'un chirurgien demande à l'iade de pratiquer l'anesthésie sous sa responsabilité ; il n'y a pas de transfert de compétence d'anesthésie au chirurgien de par la présence de l'iade ;
-en extrahospitalier, le fait qu'un urgentiste soit accompagné par un iade ne change pas le statut anesthésiologique de l'équipe ; il n'y a pas transfert de compétence d'anesthésie au médecin urgentiste de par la présence de l'iade.
Mais l'injection de médicaments anesthésiques n'est pas réservé aux seuls médecins anesthésistes, et l'anesthésie peut revêtir un caractère d'urgence qui fait qu'on ne peut pas programmer le patient en consultation d'anesthésie et attendre 48 h.
Dans le cas qui nous préoccupe, l'anesthésie extrahospitalière, je vois mal sur quels arguments un iade pourrait refuser de participer à une induction en séquence rapide pour intubation, alors que la menace pour le patient est immédiate et réelle.
-l'article R 4311-12 précise que l'anesthésie se réalise avec un médecin anesthésiste ; c'est pour éviter qu'un chirurgien demande à l'iade de pratiquer l'anesthésie sous sa responsabilité ; il n'y a pas de transfert de compétence d'anesthésie au chirurgien de par la présence de l'iade ;
-en extrahospitalier, le fait qu'un urgentiste soit accompagné par un iade ne change pas le statut anesthésiologique de l'équipe ; il n'y a pas transfert de compétence d'anesthésie au médecin urgentiste de par la présence de l'iade.
Mais l'injection de médicaments anesthésiques n'est pas réservé aux seuls médecins anesthésistes, et l'anesthésie peut revêtir un caractère d'urgence qui fait qu'on ne peut pas programmer le patient en consultation d'anesthésie et attendre 48 h.
Dans le cas qui nous préoccupe, l'anesthésie extrahospitalière, je vois mal sur quels arguments un iade pourrait refuser de participer à une induction en séquence rapide pour intubation, alors que la menace pour le patient est immédiate et réelle.