TIP: Etiquettes couleurs

[Macdo]

Hello

Voilà l'heure du TIP à sonné!

Du coup je me suis intéressé à un sujet particulier pouvant entrainer des erreurs médicamenteuses.

En salle, j'ai parfois l'impression que les étiquettes couleurs entrainent une défaillance de control par omission..

Les etiquettes noirs et blanches entrainent une défaillance de selection mais beaucoup moins de défaillance de control.

Alors même si les étiquettes couleurs font parties des nouvelles recommandations, j'ai eu envie de m'interroger sur les dangers qu'elle présentent et sur le ressenti des IADE face à leur utilisation..

Previennent-elles d'avantage des erreurs spécialité/seringue?
Préférer vous l'utilisation des étiquettes noires et blanches? Si oui? pourquoi?
Avez vous dejà rencontré des problèmes lors de l'administration des produits d'anesthésie à cause de ces étiquettes?

J'aimerais juste une petite discussion autour de ce sujet, histoire de guider un peu ma problèmatique. et aussi vos avis sur ce sujet..."nul" ou "potable faut voir"...

Merci

[pansy parkinson]

perso j'ai fait mon TIP sur les erreurs humaines en anesthésie et effectivement mon cas clinique était une erreur d'injection, perso je pense que les étiquettes de couleur "evitent" les étiquettes avec des abréviations trop personnelles type "EPH" "NEO" "ATB" encore ça tout les monde comprend mais il ya pire....je suis souvent furax par rapport aux labo qui ne font aucun effort sur les ampoules... ex la kétamine avec deux dosages ou la morphine combien de pbs liés également à la lecture des ampoules...après j'ai vu aussi des seringues mal remplies càd étiquettés avant d'être remplies , un détail me diras-tu ? sauf qd le MAR qui veut endormir vite,vite ,vite mets le curare dans l'ephedrine et vice -et versa s'induction ne se passe pas bien ensuite....inversion atb / penthotal sur cesarienne sous peri qui finit en AG, bien sûr!! que dire à la dame au réveil...
sinon le n'ai jamais vu d'étiquettes noires et blanches , peux-tu scanner ça histoire d'en profiter ?

[Macdo]

merci pour ta réponse!!!!

un MAR a écrit:

La présentation des différences de forme et de couleur sera sans aucun doute une augmentation des coûts de fabrication, mais ne font rien pour réduire le nombre d'erreurs. Elle pourrait même augmenter les erreurs si les cliniciens pensaient qu'ils étaient absous de la responsabilité de lire attentivement ce qui est sur l'étiquette.

Donc là, est mon sujet...

Faires des étiquettes couleurs ou faire des ampoules atypique...cela ne risque pas d'amener des personnes à lire de moins en moins les étiquettes sur les ampoules ou les seringue ?

[Macdo]

Un autre remarque que j'ai trouvé juste:

Le seule moyen de différencier des ampoules identiques est de lire l'inscription sur celle ci.

Mais pour différencier des ampoules de formes et de couleurs différentes deux moyens existent:

- on peut les différencier par leur forme
et
- on peut les différencier par leur inscription.


Le problème vient de ceux qui les différencient que par leur forme et leurs couleurs car des similitudes existent et des erreurs surviennent.

Alors à quoi sert cette différence de couleur et de forme? Aller plus vite dans l'urgence?


Voilà, j'espère que vos avis seront tous partagés vis à vis de ce sujet!
Merci

[Maxime]

je pense que les étiquettes de couleur "evitent" les étiquettes avec des abréviations trop personnelles type "EPH" "NEO" "ATB" encore ça tout les monde comprend mais il ya pire....

Genre celle là ?
http://www.laryngo.com/forum/viewtopic.php?f=17&t=5781

[Macdo]

Je précise que je parlais d' étiquettes noires et blanches pré-imprimées

[pansy parkinson]

perso cela ne me dérangerait pas d'avoir des étiquettes juste "noires et blanches" qui obligent tout le monde "à lire" .
si tu te tapes à lire james REASON "l'erreur humaine" (indigeste mais instructif) tu verras que les erreurs de fixation, d'inattention,ou d'omission sont inhérentes au travail humain, il s'agit de comprendre que nous sommes ainsi fait .seulement dans notre job il faut utiliser des stratégies comportementales pour limites nos déficiences "potentielles" liées à notre fonctionnement propre.
dans l'urgence , j'ai vu des tiroirs de drogues explosés par terre ou des plateaux qui volent!! dans l'urgence: tout est possible...
récemment nous avons eu un retrait de lot d'ampoules où le fabricant avait mélangé atropine/morphine , si même le labo se trompe dans les boites en sortie de circuit industriel, je pense que des améliorations notables seraient envisageables-;)

[Macdo]

Merci pour ces infos, c est cool.

Ce livre m intéresse mais apparemment il n est plus édité...pas de chance!!!
Faut que je le trouve!
Merci!!

[Maxime]

Tu peux faire des recherches biblio sur le "modèle de Reason", tu aura déjà de quoi travailler sur la prévention et le mécanisme des erreurs. C'est transposable dans tous les domaines.

[pansy parkinson]

oui, il n'est plus édité , je l'avais emprunté auprès de la bibliotheque de la fac de psycho ( je ne sais pas si tu as des ressources universitaires locales), je me souviens avoir soudoyer le mr de la bibliotheque pour l'emprunter et le photocopier par partie.
editeur PUF collection "le travail humain" bon courage dans ta recherche.
je te souhaite bon courage pour ta recherche et l'élaboration de ton travail Macdo

[Macdo]

Merci pour ces infos!!!

Tu as des liens pour mieux comprendre ses stratégies comportementale dont tu parles ci- dessus en dehors de Reason?

Merci