Bolus Ultiva et IOT

[Jackson]

Salut a tous,

Utilisez vous le remifentanil en bolus à l induction.
parait que ca facilite l intubation et ouvre les cordes...

Si ca fait parti de vos pratiques...
A quelle(s) posologie(s) doit on l employer ?
Quelles precautions particulieres et indication ?

Merci a vous

[nicolas4575]

0,8 a 1 gamma/kg/mn en bolus de 60sec puis 0,4 gamma/kg/mn jusqu'a l'iot

[Maxime]

Vu ce matin lors d'une évaluation.

1 µg/kg en induction, puis 3µg/kg à l'intubation. Protocole sans curarisation, d'où la poso élevée à l'intubation.

Efficace et bien toléré. Relai par sufentanil pour incision et le reste de la chirurgie.

[nicolas4575]

j'ai une dose de bisounours avec mes 0,4 gamma à l'intubation !!! mais idem protocole sans curarisation qui fonctionne bien.

[hypnoval]

Bonsoir.
3 mg/kg de diprivan en 20 secondes suivi de 3 gamma/kg d'ultiva, injecté aussi en 20 secondes avec surveillance de la fréquence cardiaque principalement.
Si bradycardie de base, injection d'atropine est faite avant l'induction, en fonction des contre-indications .
IOT est rapidement réalisée après l'ultiva. Les cordes vocales sont grandes ouvertes et le patient ne tousse pas au passage de la sonde.
pratique pour la préparation : mettre un flacon d'ultiva 2mg dans un pochon de nacl 100 ml ( 20 gamma/ml). Remplir une seringue de 20 ml pour une induction. le pochon pourra servir pour plusieurs patients.

[chriselise]

moi j'utilise les mêmes doses bisounours que Nicolas avec en plus des curares.(Peut être parce qu'on est de la même école)
Mais je m'interroge. Ceux qui utilisent des doses beaucoup plus élevées vous n'avez pas des bradycardies importantes à l'induction.

[Mister Hyde]

moi j'utilise les mêmes doses bisounours que Nicolas avec en plus des curares.(Peut être parce qu'on est de la même école)
Mais je m'interroge. Ceux qui utilisent des doses beaucoup plus élevées vous n'avez pas des bradycardies importantes à l'induction.

Le problème que nous avions avec les bolus étaient constitués par des rigidités thoraciques+++...

peut-être qu'en poussant un peu plus de propofol à la place, ce topic tomberait dans le superflu, voire le comique...ce qui est très grave ici....enfin je dis ça, je dis rien...

[ketket]

Et que pensez vous de la curarisation decurarisation systematique pour toute intubation?? nous ca marche!!

[Mister Hyde]

Et que pensez vous de la curarisation decurarisation systematique pour toute intubation?? nous ca marche!!

On peut aussi ne pas intuber ça marche aussi...

Toute technique a ses avantages et ses inconvénients, et si on est là à discuter c'est qu'il n'existe rien d'idéal en la matière...

Et il faut surtout être capables de s'adapter aux habitudes de nos MAR...

[Maxime]

Et que pensez vous de la curarisation décurarisation systematique pour toute intubation?? nous ca marche!!

D'après la SFAR
http://www.sfar.org/article/19/indicati ... anesthesie

Sinon,

Curarisation peropératoire / C. Meistelman 1,*, Th. Fuchs-Buder 1, B. Debaene 2, B. Plaud 3, 2005
[...)
· L'intubation sans curare expose à de fréquentes complications à type de modification de la voix mais surtout de lésionsobjectives (oedème, hématome, dilacération des cordes vocales).
· Pour obtenir de bonnes conditions d'intubation, il faut donner une dose suffisante (2 fois la DA95 à l'adducteur du pouce)et monitorer l'installation de la curarisation à l'aide d'un stimulateur de nerf.
· Si personne ne songe à discuter l'existence d'accidents allergiques aux curares, il faut se souvenir que ce sont des
accidents rares comme le démontre l'enquête morbidité/mortalité de la Sfar.
· La préférence va aux curares de durée d'action intermédiaire afin de diminuer le risque de curarisation résiduelle au
réveil. Seul le rocuronium permet d'intuber dans de bonnes conditions en 90 secondes.
· L'utilisation de la succinylcholine, en dehors de l'estomac plein, est possible chez l'adulte en cas d'intervention d'une
durée inférieure à 30 minutes.
· Les signes cliniques ne sont pas suffisamment fiables pour apprécier le niveau de curarisation et guider les réinjections.
L'administration peropératoire de curare repose sur la profondeur de curarisation souhaitée et les données fournies par le
monitorage instrumental.
· La curarisation résiduelle peut être source de dépression respiratoire postopératoire. Elle se définit comme un rapport T4/T1 inférieur à 90 %. Elle doit être systématiquement recherchée en fin d'intervention y compris en cas d'administration d'une dose unique de curare non dépolarisant.
· Les indications d'antagonisation de la curarisation en fin d'intervention sont larges. Elles reposent sur l'administration de l'association prostigmine (40-50 g/kg) - atropine (15 g/kg).
· Le rapport bénéfice risque des curares est en faveur d'une utilisation large des curares non dépolarisants en anesthésie et ce d'autant plus que leur monitorage et leur antagonisation sont simples à réaliser et quasiment dénués de risques pour le patient.

Antagonisation de la curarisation ou décurarisation pharmacologique /B. Debaene 1,*, B. Plaud 2/ 2008

· La curarisation résiduelle est présente dès lors que la valeur du train de quatre mesuré à l'adducteur du pouce reste inférieure à 90 %.
· L'incidence de la curarisation résiduelle est importante (15 à 85 %) même après l'administration d'un curare non dépolarisant de durée d'action intermédiaire.
(...)

Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 24 (2005) 1245–1246, Haro sur la curarisation résiduelle !
(...)
CHEZ L'ADULTE

Question I
La curarisation rend-elle l'intubation trachéale plus facile et influence-t-elle ainsi l'incidence des complications liées à l'intubation trachéale ?

Chez l'adulte, la curarisation facilite l'intubation endotrachéale à condition d'injecter une dose de curare suffisante pour obtenir un relâchement musculaire complet et de n'intuber qu'après le délai nécessaire à l'installation de l'effet maximal du curare (A). La dose nécessaire pour intuber est au moins égale ou supérieure à deux fois la dose efficace 95 (DE 95) déterminée au niveau de l'adducteur du pouce (A).

Le délai nécessaire à l'installation de l'effet maximal des curares dépend du type et de la dose du curare. Pour la succinylcholine à la dose de 1 mg·kg-1, ce délai est de l'ordre de 60 secondes (A). Pour les curares non dépolarisants, ce délai est plus long, de l'ordre de 1,5 à 4 minutes. Le monitorage de la curarisation au niveau de l'orbiculaire de l'œil permet de déterminer le délai optimal pour l'intubation trachéale (A). En l'absence de monitorage de la curarisation, un délai moyen de trois minutes permet dans la plupart des cas l'intubation trachéale dans de bonnes conditions (B).

Les principaux incidents de l'intubation trachéale sont les traumatismes pharyngés et laryngés bénins responsables de maux de gorge, et les lésions dentaires. Les complications graves (perforation trachéale, intubation œsophagienne) sont rares.

Plusieurs études évoquent une diminution des traumatismes pharyngés, laryngés et des lésions dentaires lorsqu'un curare est utilisé pour l'intubation trachéale. La curarisation pour l'intubation trachéale ne diminue pas le risque d'intubation œsophagienne accidentelle.
(...)
Décurarisation

Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l'absence de curarisation résiduelle ; le monitorage instrumental constitue l'élément principal du suivi de la décurarisation (C). Il repose sur le TOF à l'adducteur du pouce avec évaluation visuelle ou tactile de la réponse. La présence de quatre réponses au TOF ne constitue pas un critère de décurarisation complète. Il faut pouvoir affirmer en plus l'absence d'épuisement par le double burst stimulation (DBS) ou l'enregistrement du TOF.

La décurarisation pharmacologique est recommandée si la décurarisation complète ne peut être affirmée. Elle n'est envisageable qu'à partir du moment où il existe au moins deux, et au mieux quatre réponses au TOF. Elle consiste en l'injection de néostigmine à la dose de 40 à 50 µg·kg-1. La néostigmine est associée à l'atropine à la dose de 15 à 20 µg·kg-1. Les contre-indications à la décurarisation pharmacologique sont exceptionnelles (C). La décurarisation peut être retardée par une hypothermie, des perturbations hydroélectrolytiques ou des interférences médicamenteuses.
(...)