Rachi faite par un IADE

[upie22]

bonjour,

est ce que cette pratique se fait davantage dans le privé que dans le public?

pour celui ou celle qui pratique ce geste, est ce votre nom ou celui du MAR qui est noté sur la feuille d’anesthésie?

y a t il des IADE qui font d'autres ALR?

merci

[Mister Hyde]

Si celui du MAR ne figure pas sur un document medico légal c'est tout pour ta pomme...enfin juste des problèmes supplémentaires.

Parce que même sil y figure et que t'as pété une aiguille dans le dos ou collé un abcès, tu vois le problème, la médecine par délégation ça s'arrête généralement aux portes du Tribunal...

[tiboy76]

Voici mon expérience :
Dans le privé depuis 8 ans, nous avions pour habitude de pratiquer les rachianesthésies et certains blocs nerveux périphériques (blocs axillaires au neurostimulateur et maintenant à l'écho, et blocs médio-cubitaux sous écho).

Il y a 1 an, un de mes collègues a eu un souci avec un patient difficile. Je passe les détails mais il y a eu dépôt de plainte parce que la rachi avait été faite par un IADE.
2 expertises ont eu lieu : les 2 ont reconnu que le geste avait été fait dans les règles de l'art. Aucune poursuite contre mon collègue. Le geste ayant été fait sur délégation et sous la responsabilité du MAR, l'assurance de celui-ci va prendre en charge le "préjudice" (léger). Toutefois, l'assureur a explicitement indiqué au MAR qu'elle ne le couvrirait plus pour ce genre de problème si cela devait se reproduire.
Explication de texte : Le préjudice est modeste et l'assureur préfère payer que de contester. Car la loi n'interdit pas aux IADEs de pratiquer les rachianesthésies, seuls les experts (de la SFAR) dénoncent cela (et encore, ils ont reconnu que le geste avait été bien fait) mais cela reviendrait à engager une procédure longue et coûteuse pour l'assureur que d'aller devant un tribunal faire reconnaitre ce droit alors qu'ils ne sont que les assureurs des MARs et non des IADEs.
La solution, pour eux, est de faire pression sur leurs assurés pour ne plus les laisser déléguer...

En pratique, comment cela se passe-t'il pour nous aujourd'hui ?

Plusieurs de nos MARs sont chez cet assureur. Mais aucun n'a reçu de courrier officiel notifiant cet absence de prise en charge en cas d'acte délégué aux IADEs (sauf celui concerné par l'affaire, bien sûr)

Donc, nous continuons à faire comme avant, avec une sédation de complément (je sais, c'est lâche) de sorte que le patient (qui a vu le MAR et l'IADE) ne sache plus vraiment qui a pratiqué quoi.

Sur la feuille, figure toujours le nom du MAR et de l'IADE.

[Dopamine]

Dans le cas que tu décris, il n'y a aucune raison de changer de pratique.

Les frais auraient été identiques si la MAR avait réalisé le geste... je ne comprend pas les propos de l'assureur à ce sujet...

[Bruno huet]

Bonjour

Le juge fonde son intime conviction sur les textes et sur l'expertise du spécialiste pour l'éclairer.

Que disent les textes?

La lecture de notre décret d'acte dans sa formulation ne s'y oppose pas.
Le référentiel de formation n'indique pas dans les ateliers pratique et dirigé comme pour l'intubation ou la pose de l'artère radiale l'apprentissage du geste technique.

Que disent les recommandations :

Celle de la SFAR reprend celle du conseil de l'ordre qui indique :

Un certain nombre de responsabilités demeurent du ressort exclusif du médecin anesthésiste réanimateur dans ses rapports avec l'infirmier anesthésiste, telles que :
- La consultation pré anesthésique, qui est de la compétence de l'anesthésiste réanimateur même si celui-ci peut s'entourer d'autres avis spécialisés (cardiologue, pneumologue…) ;
- La prescription de l'anesthésie incluant le choix du type d'anesthésie (générale, locorégionale), des agents anesthésiques et des modalités de surveillance ;
- Le geste technique permettant la réalisation d'une anesthésie locorégionale (bloc tronculaire, bloc plexique, rachianesthésie, anesthésie péridurale ou caudale, anesthésie locale intraveineuse) ;
- La prescription de médicaments ou de transfusions rendus nécessaires par l'état du patient en cours d'anesthésie ;
- La mise en œuvre de techniques invasives (pose de voies veineuses profondes, sondes de Swan-Ganz)
- La prescription de soins et des examens post-opératoires ;
- La décision de sortie de la salle de surveillance post-interventionnelle.


Comme on peut le voir, tout va dépendre du juge et de son interprétation.

Si le geste est reconnu comme illégal, la responsabilité est établie, de celui qui l'a réalisé et celui qui l'a délégué.
Dans ce cas l'assureur peut invoquer le refus de couverture eu égard à la clause d'exclusion pour acte illégal ( clause systématique dans vos contrats d'assurances en responsabilité civile).


Si le geste n'est pas illégal (Vaut mieux un bon assureur, pour vous défendre) pas de responsabilité si aucune faute technique n'est retrouvée, le patient peut alors se retourner vers la CRCI pour aléa thérapeutique, mais il faut une ITT de plus de 24%.
Si faute retrouvée, paiement de l'assureur des conséquences pécuniaires mais condamnation personnelle au pénal.

Personnellement, je ne fais plus d'ALR car le risque n'en vaut pas la peine.

Cordialement

[Bisologue]

Personnellement, je ne fais plus d'ALR car le risque n'en vaut pas la peine.

TOUT EST DIT !

[loulig]

Si le geste est reconnu comme illégal

Je ne vois pas comment le geste en lui même pourrait être qualifié d'illégal. Après on pourra trouver un défaut d'information, un manque de formation, un défaut de surveillance ... Mais sur la légalité stricte du geste, notre décret n'est il pas suffisant ?

[Mister Hyde]

Quelle pourrait être la décision du Tribunal où le Ministère public met en cause la légitimité de l'acte responsable de la paralysie de X avec faute d'éxécution reconnue par expertise...

on peut imaginer les arguments des avocats

d'un côté

"il avait le droit du fait du décret de compétence et les MAR lui ont d'ailleurs appris la technique (et la conduite à tenir en cas de complications) aux fins de délégations habituellement constatées dans le fonctionnement normal du bloc"

et d'un autre

"il n'avait pas le droit parce que la technique n'est pas officiellement enseignée dans les Ecoles ni validée par l'Académie de Médecine (par leurs soins de même que leur sociéte savante de référence a clairement défini les attributions de chaque profession)...

??????

[thesphinx]

Slt à ts.
Je l'avais précisé à un autre poste; je pense qu'il faut réellement proposer de revoir le texte, qui n'est pas clair du tout, et met un doute concernant les attributs de l'IADE. Le combat de la reconnaissance des IADE passe par la, savoir ce que l'on peut faire, et non pas une interprétation des textes par chacun, par chaque tribunaux et mm pas chaque assurance.

[iadesp06]

Quelle pourrait être la décision du Tribunal où le Ministère public met en cause la légitimité de l'acte responsable de la paralysie de X avec faute d'éxécution reconnue par expertise...

on peut imaginer les arguments des avocats

d'un côté

"il avait le droit du fait du décret de compétence et les MAR lui ont d'ailleurs appris la technique (et la conduite à tenir en cas de complications) aux fins de délégations habituellement constatées dans le fonctionnement normal du bloc"

et d'un autre

"il n'avait pas le droit parce que la technique n'est pas officiellement enseignée dans les Ecoles ni validée par l'Académie de Médecine (par leurs soins de même que leur sociéte savante de référence a clairement défini les attributions de chaque profession)...

??????

Le mieux c'est de clarifier la situation, avant de partir au carton.
Je faisais aussi les rachi et certains bloc en privee, avant, et un des MAR avec qui je bossais a eu un probleme sur une rachi en post op. Avec tout les problemes que cela supposent (plaintes, tribunal...). Ca refroidit pas mal.
Depuis, et bien pour moi, le jeu en vaut pas la chandelle, je me suis fait assez c.... pour faire mon ecole en autofinancement pour perdre mon diplome en voulant faire des actes, qui sont dans un vide du texte, mais pas completement valides, et qui, au niveau de l'assurance, risque de nous etre prejudiciable. Comme on dit, dans le doute, je prefere m'abstenir.
Apres, cela ne concerne que moi, certains peuvent tres bien le faire, libre a eux. mais tant que cela ne sera pas plus clair, je prefere eviter de me mettre dans une situation a risque. (on en a deja suffisament au bloc comme cela des situations a risques.)

[Bruno huet]

Bonjour

Revoir le texte n’est pas utile, il est très bien et permet une souplesse dans son application.
N’oubliez pas l’évolution des textes depuis 1983 qui a permis un accroissement ou pour certain la validation d’une pratique officielle.
1983 « En présence du médecin »
1993 « Sous la responsabilité d’un médecin habilité à participer »
La définition juridique des mots n’a pas toujours le même sens
2004 « Sous la responsabilité d’un MAR, habilité à appliquer »
« Gestes techniques possibles à l’initiative de celui-ci »

Les dernières affaires ou un IADE a été inquiété, jamais il ne lui a été reproché d’avoir endormi un patient si cela s’est fait dans les règles de l’art.

Une refonte permettrait aux extrémistes d’en profiter pour nous glisser un texte encore plus restrictif et plus nébuleux.


Ce qui permet de savoir ce qu’on peut réaliser, c’est le référentiel d’activité.
À ce propos en 2004 décision de la cour de cassation (connu par tous les assureurs) pour un glissement de tache entre une sage-femme et une aide-soignante.
Selon la Cour de cassation, Le seul fait que cet acte excède sa compétence réglementaire suffit à engager la responsabilité de l'établissement au civil, voir de la sage-femme et de l’aide-soignante au pénal. Le juge a regardé le référentiel de formation des aides-soignantes.

C’est pareil pour nous, à cela il faut rajouter l’avis du conseil de l’ordre donc les choses sont claires.

Le prochain référentiel de formation vient de passer au HCPP, il doit être publié bientôt afin de permettre pour la prochaine rentrée le niveau master à ceux qui vont commencer.

Il restera encore des zones troubles dans l’interprétation de nos possibilités d’interventions, quoi qu’il suffit de regarder le contenu de notre enseignement pour connaître notre marche de manœuvre.
On ne nous enseigne pas de traiter un trouble du rythme, mais de réagir à bien d’autres situation, je vous invite à consulter les sujets d’examens qui sont un bon reflet de ce que nos chers professeurs souhaitent que l’on sache en fin de formation.
Cordialement

[IADE 28]

Bonsoir,

Entre la théorie, les textes et la pratiques, il y plusieurs "mondes".....

Pour ma part, je bosse dans le public et donc connaissant les avis mes MAR et ce qu'ils délèguent au vu des risques encourus pour moi, les choses sont claires, tout ce qui n'est pas du "rôle propre" maintenant c'est niet....

Je n'ai pas toujours fonctionné comme cela (loin de là) mais vu que depuis quelques années de plus en plus, dès qu'il y a un problème, la tendance est d'aller au procès, je ne "joue" plus....

Des actes délégués, "sous contrôle", doc à proximité, j'en ai fait et pas qu'un paquet, etc...

Mais Mis terre rejoint Mystère Hyde (clin d'oeil )et je suis aussi convaincue que la connivence et les ententes s'arrêtent au bas des marches du tribunal.........

Chacun voit midi à sa porte mais pour ma part, je préfère éviter celle du voisin MAR car même s'il est "copain", si ça plonge, les poids ne pèsent pas de la même manière dans le même sens.

Enfin, c'est mon avis au vu de tout ce que j'ai déjà pu voir

[iadesp06]

C'est pas de revoir le texte qui m'interesse, c'est juste que ces actes devraient etre pris en compte dans la formation. Meme chose pour moi, quand j'ai atteri dans le public, ALR= Niet, Rachi=Niet. J'ai appris sur une mission en humanitaire, avec des mar de mon etablissement a faire des rachis, parce que "tu comprends, une rachi, tu fais, et pas besoin de rester en salle, ni de mettre une perf.....".
Pour le moment, meme si cela engage l'etablissement, le glissement des taches, je suis sur, qu'un MAR mis en cause trouvera toujours le moyen de deleguer aussi sa faute au petit personnel.
Et franchement, tout les etablissement public que j'ai fait, quand je demandais pour faire des rachis, on me regardait d'un air, comme si j'avais un gros probleme. Alors, si un expert, venant du public est sur l'affaire, c'est clair qu'on aura tord. Meme si le texte est nebuleux. Mettons le dans la formation, en gardant le texte de cette maniere, cela permettra de faire passer d'autres actes, mais encore, faut il que cela suive derriere. Apprendre de nouveaux actes, je sais pas si cela sera bien vu par nos MAR du public. Ceux des cliniques, ils s'en foutent, ils le factureront et pouront meme faire plus de consultations pendant ce temps.

[Bruno huet]

Bonjour

Si tu souhaites faire changer les choses, il faut t'engager personnellement dans la bataille.
Cela veut dire prendre sur ton temps personnel dans une organisation de ton choix pour militer et se battre pour tes convictions.
Écouter les anciens, débattre pour enrichir tes propres opinions, etc...

Tout passe par les médecins, nos textes, etc.. Il faut de la patience, une force de persuasion, etc.

J'ai pu voir la résistance, voir l'opposition des MAR aux différentes propositions faites aux ministères. C'est pas facile et rien ne bouge comme on souhaite, on gagne sur certains terrains et pas sur d'autres, il faudra y revenir plus tard.
Pour les ALR, c'est non, la seule solution reste de déposer d'un projet local de coopération entre professionnel et espérer qu'il sera étendu sur le plan national.

Le nouveau référentiel de formation va sortir, il valide certains actes fait régulièrement, mais qui pour certains étaient dans la nébuleuse, il apportera des précisions sur notre marche de manoeuvre.
Une certaine prudence sera nécessaire dans sa lecture car on doit l'interpréter sans oublier qu'il s'intègre à d'autres textes réglementaires.

En claire, il valide le fait de pouvoir endormir seul dans les règles de l'art, de ne pas avoir besoin de prescription datée et signée pour la conduite de l'anesthésie, d'extuber quand il faut avec ou sans reconversion, de pouvoir modifier les réglages du respirateur si besoin,etc..

Je vous conseille de lire l'article sur infirmier. com sur la responsabilité de l'IADE que je trouve très bien fait et en accord avec le nouveau référentiel.
Il parle de prescription datée et signée mais au niveau de la salle de réveil donc pas en salle. Pas de contradiction avec ce que j'écris plus haut.
On peut en débattre si vous le souhaitez.

Bruno Huet

[iadesp06]

Merci
C'est vrai que l'article est bien fait. Clair et aborde plusieurs plans de la profession, tant public que privee.
Ce qui me plait le plus, pour parler d'assurance, c'est ce passage :
'' A l’hôpital public le statut d’agent public protège des mises en cause directes contre les IADE, le seul cas difficile se rencontrant quand l’IADE participe à une anesthésie réalisée par un MAR hospitalier mais dans le secteur privé que l’hôpital lui a accordé. Dans ce cas l’IADE devrait être considéré comme restant agent de l’hôpital mis à disposition du MAR dans le cadre de la convention les liant mais il arrive que l’IADE réalise l’anesthésie pour la quelle le MAR va toucher des honoraires…"
Et ca :
''e) Les erreurs à éviter
Réaliser les ALR Pour revenir au depart
L'IADE doit être conscient de ses limites et n'entreprendre que les seuls actes pour lesquels il est habilité et compétent. Il doit savoir refuser et justifier le motif de son refus (insuffisance de compétence, absence de MAR habilité, clause de conscience). Il en informe dès que possible le cadre IADE, à défaut l'administrateur dont il relève, et le MAR responsable.
Dans le cadre du secteur privé, si l'anesthésie est effectuée par un IADE, le patient doit en être informé dès la consultation préanesthésique.
Endormir un patient sans s'assurer que le chirurgien est présent au bloc
Laisser seul en salle un étudiant IADE Alors que je connais certains d'etablissements qui mettent les eleves directement sur le planning
Administrer des médicaments sans prescription médicale écrite et signée par l'anesthésiste aux patients en SSPI.
Extuber un patient sans être sûr que le médecin puisse intervenir « sans délai » (précision: selon un médecin expert la notion « sans délai » équivaut à une durée maximale de 30 secondes).
Décider de la sortie d'un patient de la SSPI."

Comme tu le dis, certains elements vont clarifier certains actes que l'on fait deja.
Et les incorporer dans la formation.

Apres, en allant encore dans ton sens, c'est vrai que cela se fait petit a petit.
Et que souvent, c'est difficile a accepter cette lourdeur administrative
Enfin, merci pour l'article.

[tisteph]

voici la réponse de la macsf sur son site:

http://www.macsf.fr/vous-informer/quest ... aphe-16551

[tiboy76]

Merci pour ce lien tisteph !

Voilà qui confirme mes dires.

[Dopamine]

N'oubliez pas que la MACSF estr très loin d'être neutre dans cette histoire et va d'abord servir ses intérêts.

Pour la MACSF, un SMUR qui fonctionnerait avec des urgentistes et anesthésistes ne peut exister...

[Mister Hyde]

N'oubliez pas que la MACSF estr très loin d'être neutre dans cette histoire et va d'abord servir ses intérêts.

Pour la MACSF, un SMUR qui fonctionnerait avec des urgentistes et anesthésistes ne peut exister...

Notre décret de compétence ne s'articulant qu'avec le seul MAR pouvant intervenir à tout moment, il y a lieu de se poser légitimement la question, du reste elle a été discutée aux Assises Nationales IADE de 2002 qui a suivi la parution du décret

http://www.sitanest.net/AFCH/ciarcr/%20cochin2002.html


(d'ailleurs où était notre cher SNIA 2000/2001/2002 ??? et ben pas là...)...avec donc le représentant du sou Medical et le président de la SFAR de l'époque...qui pointaient une incohérence juridique pour notre exercice SMUR...

[Bruno huet]

Ou était le SNIA
Il t'attendait bien sur