Des annales corrigées, qui est partant pour les créer ?

[Yves Benisty]

Les signes, à la phase initiale:
- pâleur
- agitation
- tachycardie puis hypotension
- polypnée
- marbrures (membres inférieurs)

OK. Àmha séparer tachycardie et hypotension. On peut rajouter que ces patients sont souvent traités par bêtabloquants, ce qui peut retarder l'apparition de la tachycardie, mais ça n'est pas indispensable. Les marbrures commencent généralement aux genoux. L'agitation est généralement tardive et est un signe de gravité.

On peut ajouter un signe objectif, l'oligo-anurie, et les signes subjectifs, fatigue, froid, peur.

Je peux détailler au besoin mais, hormis la mesure lobe oreille/ arrête du nez/ xyphoïde.... y a un roman à écrire, du petit détail jusqu'aux "trucs et astuces".

Il me semble important de préciser quels sont les signes indiquant que votre sonde est dans l'estomac, et quels sont les signes indiquant que votre sonde n'est pas dans l'estomac.

On a des ampoules de 3mg/ ml. Médicament à passer à 0,2mg/h avec une seringue de 30 ml ( 29ml + 1ml de l'ampoule).
On a donc une dilution de 3mg/ 30ml soit 0,3mg/ml.

Ahemmmm...

Accident hémolytique (j'ai du mal à le voir comme un effet "indésirable" simplement mais bon), avec douleurs de siège variable mais souvent lombaires et à l'injection le long du trajet veineux.

Les douleurs peuvent être thoraciques, abdominales ou dorsales. Attention aux tableaux trop verrouillés, pas spécialement pour le concours, mais pour la prise en charge : les patients n'ont pas toujours la bonne idée de faire un tableau typique. Et il y a plus de présentations atypiques des maladies fréquentes que de présentations typiques des maladies rares.

On peut constater une hématurie, en particulier si vous avez posé une sonde urinaire.

Dans les signes subjectifs, sensation de malaise, nausées.

Et pendant que j'y pense, si il faut être prudent sur le contenu du bilan sanguin, il est quand même recommandé d'en parler. Et comme on vous parle de transfusion, peut-être qu'un examen va vous sembler évident...

[Sined]

OK. Àmha séparer tachycardie et hypotension. On peut rajouter que ces patients sont souvent traités par bêtabloquants, ce qui peut retarder l'apparition de la tachycardie, mais ça n'est pas indispensable. Les marbrures commencent généralement aux genoux. L'agitation est généralement tardive et est un signe de gravité.
On peut ajouter un signe objectif, l'oligo-anurie, et les signes subjectifs, fatigue, froid, peur.

Noté, pour l'oligo anurie... ça me semblait pas un signe "initial". A y réfléchir, quand je propose de poser une sonde V un peu plus tard, c'est pas pour faire joli.

Il me semble important de préciser quels sont les signes indiquant que votre sonde est dans l'estomac, et quels sont les signes indiquant que votre sonde n'est pas dans l'estomac.

Sonde en place:
* "Aspiration diagnostic" à la seringue
* grâce au repère correspondant à notre mesure faite au préalable
* Injection d'air et "borborygme" (jamais je place ce mot dans un oral on me demanderait son orthographe...).

* Contrôle radio (lors du futur angio-tdm? )

Sonde non en place:
* Toux
* Toux
* Toux

J'ai rien d'autre qui me vient là comme ça, les quelques fois où ça m'est arrivé j'ai rarement attendu d'autres signes, "quand ça tousse, faut se retirer", je suis preneur d'autres idées. =)

Ahemmmm...

Ok j'ai honte, j'ai été trop vite. J'étais fier de jamais me gourer dans les calculs, comme quoi, ça remet sur terre.
Bref, ça donne une dilution à 0,1mg/ml donc Vitesse 2ml/h.
J'ai édité ma réponse.

Et pendant que j'y pense, si il faut être prudent sur le contenu du bilan sanguin, il est quand même recommandé d'en parler. Et comme on vous parle de transfusion, peut-être qu'un examen va vous sembler évident...

Bien pris pour les signes sur l'accident hémolytique.
Concernant le bilan sanguin, je peux sans trop prendre de risque avancer:
- NFS: pour évaluer le saignement, et au moins avoir une base d'hémoglobine (et je ne rentre pas dans les détails davantage)
- Groupes et RAI (pour transfuser, c'est en effet beaucoup mieux)
- GdS

Je rajoute rien de plus sauf si demande particulière, casse- gueule.

Merci pour la première réponse .

[Yves Benisty]

Noté, pour l'oligo anurie...

Et pendant que j'y pense, dans les signes subjectifs, la soif.

Injection d'air et "borborygme" (jamais je place ce mot dans un oral on me demanderait son orthographe...).

Essayez « bruits hydro-aériques » ;-)

Sonde non en place:
* Toux

Sonde qui ressort par la bouche, bruit d'aspiration dans la bouche, rien ne sort... Quand on n'arrive pas à placer une sonde dans l'estomac, elle n'est pas toujours dans la trachée. Elle peut aussi s'enrouler dans la bouche, dans le pharynx, dans l'œsophage. Chez un patient conscient, c'est assez rare qu'elle passe dans la trachée. On peut se poser la question de passer la sonde gastrique par la bouche plutôt que par le nez (risque de saignement).

J'étais fier de jamais me gourer dans les calculs

Pour paraphraser le professeur Vilain, « ça ne vous est jamais arrivé ? Patientez ».

Concernant le bilan sanguin, je peux sans trop prendre de risque avancer:
- NFS: pour évaluer le saignement, et au moins avoir une base d'hémoglobine

Stricto sensu, la NFS c'est la numération formule sanguine. La formule ne vous apportera pas d'information immédiatement indispensable. Il faudrait parler de dénombrement cellulaire ou Coulter (mais si vous avez un terme plus approprié, je suis preneur) avec numération plaquettaire.

- GdS

On le fera probablement mais là maintenant tout de suite, je préfèrerais avoir les lactates.

Autre examen intéressant, l'hémostase. Ce patient est insuffisant hépatique, il faudrait savoir si sa coagulation fonctionne normalement. Et disposer d'un point de départ pour voir l'évolution.

[Sined]

Juste sur les lactates, pourquoi plus que le reste ?

De base, ils apparaissent sur la machine à GdS de mon ancien service mais, je pensais aussi au Ph, vu qu'on est dans le choc hémorragique (Acidose, Hypothermie, coagulopathie).

[Yves Benisty]

Vous avez raison, le pH est intéressant aussi.

[eldrad]

Avant de relancer un sujet, je voudrais remercier toutes les personnes qui prennent du temps pour répondre aux questions. (Je penses à Yves et à tous les autres)
On ne le dit peut être pas assez.

Bref, je relance un sujet qui a été posé à Marseille cette année.

Vous êtes infirmier(e) dans un service d'urgences, arrive un patient âgé de 26 ans pour violentes douleurs abdominales, tableau de vomissements et de diarrhées depuis 48 heures.
À son arrivée le patient est pâle et prostré. PA : 80/50 mmhg, pouls :120 bpm.

Antécédents : appendicite il y a 1 mois.

Le médecin pose le diagnostic d'occlusion sur bride.

Que vous évoque ce tableau ?

Mon hypothèse => Nous sommes à J-30 d'une appendicectomie. L'occlusion sur bride est une occlusion (je définie après) qui se produit à cause d'adhérence formée à la suite d'inflammation intra abdominale. L'intestin s'enroule autour de ces adhérences et provoque un volvulus (un peu comme lorsque l'on coude un tuyau d'arrosage ) et un arrêt de la perfusion sanguine abdominale. Ainsi il présente les symptômes d'une occlusion de type violentes douleurs abdo, vomissements et diarrhées probablement fausses (soit c'est une sub occlusion soit elle est situé assez haute et il y vidange de la partie en aval de l'occlusion)
Enfin, l'hypotension et la tachycardie sont hypothétiquement consécutifs à une déshydratation causée par le défaut d'absorption, qui provoque alors une hypovolémie.
Enfin la prostration et la pâleur sont des signes de l’occlusion lié aux violentes douleurs mais on peut émettre l'hypotension qu'il n'a pas mangé depuis un moment d'où avoir en tête l'hypoglycémie.

Présentez les différents risques ?

C'est une urgence chirurgicale car une occlusion non traitée peut causer le décès du patient
Donc pour reprendre, l'occlusion est un arrêt total ou partiel de l'activité intestinale et donc des matières et des gazs causée soit de façon mécanique (obstacle, étranglement..) soit par une paralysie réflexe du péristaltisme intestinal.
Les conséquences ou risques de l'occlusion sont : - La perforation intestinale provoquant une infection de type péritonite
- Les troubles hydro-électrolytiques par défaut d'absorption (déshydratation, troubles ioniques..)
- L'hypovolémie
- L'ischémie et la nécrose intestinale
- Les états de chocs
Décrivez votre prise en charge.

-Se présenter, rassurer et créer un climat de confiance, calme
-Expliquer les gestes tout le long de la prise en charge
-Mettre en position demi assise pour éviter l'inhalation en cas de nouveaux vomissements en priorité mais on peut l'adapter légèrement pour que cette position soit légèrement antalgique
-Alors moi je mettrais en place une oxygénothérapie par rapport à l'hypotension
-Monitorage multi-paramétrique avec : - Surveillance de la pression artérielle et la fréquence cardiaque (lié à l'hypovolémie)
- Surveillance de la fréquence respiratoire et de la saturation en O2 (les douleurs peuvent provoqué une une dyspnée)
-Évaluation de son état neurologique (Glasgow, confusion ou non ? pour apprécier la suite de la prise en charge)
-prendre la température (si rupture de l'intestin on peut observer une hausse de la température
-Prendre la glycémie ( si il ne mange plus, ne connaissant pas ces antécédents => hypoglycémie lié à la pâleur)
-Pose d'une VVP avec si PM prélèvement sanguin (ionogramme sanguin, NFS, Coag, 1 détermination groupe sanguin et RAI, bilan hépatique, CRP)
-Est ce que la gazométrie, au delà qu'elle doit être prescrite, est elle bien nécessaire à ce moment de la prise en charge (surveillance des lactates lié à l'hypovolémie ? surveillance la biologie du tableau de choc ?)
-Préparer en cas de prescription médicale, une réhydratation et un remplissage vasculaire.
-Évaluation de la douleur avec l’échelle EVA et on peut utiliser la méthode OPQRST (Début de la douleur ? , Provoquée par ? , Qualité de la douleur ? , sa région? irradie ? , signes liés ? et depuis combien de temps ? ...)
-Sur protocole ou PM => mise en place d'antalgiques avec évaluation régulière de son efficacité
-Si le patient est soulagé, on peut procéder à un premier recueil de données de type MATH (maladies ? Antécédents ? Traitements ? Hospitalisation ?)
-Evaluer les signes de gravité : => Marbrures au niveaux de genoux, décharge fébrile, majoration de l'hypotension, détresse respiratoire..
-Préparation du patient pour passage au bloc opératoire (toilette bétadinée)

Je m'arrête là et encore je n'ai pas réussi à faire le tout en 20 minutes mais en une petite demie heure...

[Yves Benisty]

Antécédents : appendicite il y a 1 mois.

[...]Nous sommes à J-30

Nous sommes à un mois, ou nous sommes à J + 30...

l'hypotension et la tachycardie sont hypothétiquement consécutifs à une déshydratation causée par le défaut d'absorption, qui provoque alors une hypovolémie.

Mouais... Si vous parlez de troisième secteur, c'est plus clair.

Enfin la prostration et la pâleur sont des signes de l’occlusion lié aux violentes douleurs mais on peut émettre l'hypotension qu'il n'a pas mangé depuis un moment d'où avoir en tête l'hypoglycémie.

Joli...

-Mettre en position demi assise pour éviter l'inhalation en cas de nouveaux vomissements en priorité mais on peut l'adapter légèrement pour que cette position soit légèrement antalgique

Votre patient est conscient. S'il vomit, il n'inhalera pas.

La position demi-assis peut poser des problèmes de perfusion cérébrale vu qu'il est hypotendu.

La réponse la plus sûre me semble être « aider le patient à s'installer dans la position où il se sent le mieux ». Si on vous demande de donner votre avis, vous donnez les avantages et les inconvénients : le buste légèrement surélevé et éventuellement les cuisses un peu fléchies pour favoriser la ventilation et diminuer la douleur, sauf si mauvaise tolérance hémodynamique, et dans ce cas-là décubitus.

Alors moi je mettrais en place une oxygénothérapie par rapport à l'hypotension

Ça se défend, mais si je suis le jury, je vous demande pourquoi. En particulier, puisque vous parlez de mesure des paramètres vitaux, je vous pose la question « votre patient a une SpO2 à 96 %, mettez-vous en place une oxygénothérapie ? Pourquoi ? ».

Surveillance de la fréquence respiratoire et de la saturation en O2 (les douleurs peuvent provoqué une une dyspnée)

Une dyspnée avec assez de conséquence pour aboutir à une baisse de la SpO2 ? J'en doute, mais si vous avez un mécanisme physiopathologique à nous proposer, je suis preneur.

Prendre la glycémie ( si il ne mange plus, ne connaissant pas ces antécédents => hypoglycémie lié à la pâleur)

Hypoglycémie liée à la pâleur ? Ça veut dire que si on est pâle, ça provoque une hypoglycémie ?

La pâleur n'est pas un signe constant dans l'hypoglycémie : certains sont pâles, d'autres non. Mais vous pouvez proposer des signes cliniques d'hypoglycémie.

Par ailleurs, quels sont les trois déterminants de la glycémie ?

Est ce que la gazométrie, au delà qu'elle doit être prescrite, est elle bien nécessaire à ce moment de la prise en charge (surveillance des lactates lié à l'hypovolémie ? surveillance la biologie du tableau de choc ?)

Encore une fois, attention à la formulation. L'augmentation des lactates signifie quoi ? Quels seraient les résultats probables d'une gazométrie dans ce tableau ?

Evaluer les signes de gravité : => Marbrures au niveaux de genoux, décharge fébrile, majoration de l'hypotension, détresse respiratoire.

Quels sont les charges d'une décharge bactérienne (et pas fébrile) ?
Si vous raisonnez en grandes fonctions vitales, quelles sont les fonctions qui peuvent être altérées ? Et donc qui sont à surveiller ?

[eldrad]

Yves Benisty à écrit :
Nous sommes à un mois, ou nous sommes à J + 30...

J'avoue que je n'y ai pas prêté attention, cela me semblait pareil mais je ferais attention aux mots la prochaine fois, promis.

Yves Benisty à écrit :
Mouais... Si vous parlez de troisième secteur, c'est plus clair.

Ah oui, le fameux troisième secteur..

Yves Benisty à écrit :
Joli...

Ah oui pardon, erreur de précipitation.

Yves Benisty à écrit :
Ça se défend, mais si je suis le jury, je vous demande pourquoi. En particulier, puisque vous parlez de mesure des paramètres vitaux, je vous pose la question « votre patient a une SpO2 à 96 %, mettez-vous en place une oxygénothérapie ? Pourquoi ? ».

Pour limiter l'impact de l’hypotension qui provoque l'hypoxie tissulaire, je pensais qu'il fallait maximiser l'apport en oxygène.

Yves Benisty à écrit :
Par ailleurs, quels sont les trois déterminants de la glycémie ?

J'ai bien compris mes erreurs sur l'hypothèse de l'hypoglycémie mais j'avoue ne pas comprendre les déterminants de glycémie.
Je vais répondre sans conviction : -Arrêt des apports énergétiques
-Effort effectué par l'organisme (production d'énergie ATP)
-Diabète

Yves Benisty à écrit :
Une dyspnée avec assez de conséquence pour aboutir à une baisse de la SpO2 ? J'en doute, mais si vous avez un mécanisme physiopathologique à nous proposer, je suis preneur.

Effectivement, je me suis une nouvelle fois mal exprimé (je dois m'améliorer..). Je pensais plus à une détresse respiratoire causée par l'atteinte de la fonction circulatoire.

Yves Benisty à écrit :
Encore une fois, attention à la formulation. L'augmentation des lactates signifie quoi ? Quels seraient les résultats probables d'une gazométrie dans ce tableau ?

Hyperlactatémie = impact de l’hypotension, degré de souffrance tissulaire (hypoxie)
Résultats probables d'une gazométrie : Acidose métabolique ? :/

J'avoue que ça me fait vraiment peur quand je vois le nombre d'erreurs que je fais encore sur un exercice comme celui-ci. En 20 minutes je me sens tellement débordé..

[Yves Benisty]

[...] puisque vous parlez de mesure des paramètres vitaux, je vous pose la question « votre patient a une SpO2 à 96 %, mettez-vous en place une oxygénothérapie ? Pourquoi ? ».

Pour limiter l'impact de l’hypotension qui provoque l'hypoxie tissulaire, je pensais qu'il fallait maximiser l'apport en oxygène.

Oui, c'est ça. Pour les puristes, on peut dire que ce qu'on veut augmenter, c'est le transport artériel en O2 (TaO2). Ce TaO2 dépend du contenu artériel en O2 (CaO2) et du débit cardiaque (Qc).

TaO2 = CaO2 x Qc ≃ SaO2 x [Hb] x 1,34 x Qc (en négligeant l'O2 dissout).

Pour améliorer la situation, il faut donc agir sur le débit cardiaque (remplissage, vasoconstricteurs, médicaments inotropes) et sur le CaO2 (augmenter l'apport en O2).

j'avoue ne pas comprendre les déterminants de glycémie.
Je vais répondre sans conviction : -Arrêt des apports énergétiques
-Effort effectué par l'organisme (production d'énergie ATP)
-Diabète

Je vais préciser la question. Il ne s'agit pas de la situation présente, mais de la glycémie en général, quel que soit le patient. Vous avez en quelque sorte la réponse, qui est alimentation (la source), effort (la dépense) et régulation hormonale (en particulier l'insuline, qu'elle soit endogène, produite par l'organisme, ou exogène, injectée au patient ; plus un petit mot sur toutes les hormones du stress, qui sont hyperglycémiantes).

Il faut mesurer la glycémie, mais en dehors du patient diabétique qui s'est administré des médicaments hypoglycémiants (insuline ou autre), ou du patient dramatiquement dénutri, il est exceptionnel que la glycémie soit basse dans ce type de situation.

Je pensais plus à une détresse respiratoire causée par l'atteinte de la fonction circulatoire.

Précisez.

Hyperlactatémie = impact de l’hypotension, degré de souffrance tissulaire (hypoxie)

L'hyperlactatémie est le témoin du métabolisme anaérobie, et donc de l'hypoxie. Dans la situation présente, il peut y avoir deux grands mécanismes :

-hypoxie de type ischémique, par hypoperfusion des organes,
-hypoxie de type cytotoxique, par empoisonnement cellulaire (les cellules ne sont pas capables d'extraire l'O2).

Cf. Plusieurs messages où je parle de la classification des anoxies en quatre grands mécanismes. By the way, c'est une question que j'ai eu à l'écrit du concours « Classification des anoxies ».

Résultats probables d'une gazométrie : Acidose métabolique ?

Bravo. Si je suis le jury, je peux jouer au jeu du quitte ou double (poser des questions de plus en plus difficile au fur et à mesure que j'obtiens des bonnes réponses) et vous demander de me donner un résultat de gds, et un signe clinique de cette acidose métabolique.

J'avoue que ça me fait vraiment peur quand je vois le nombre d'erreurs que je fais encore sur un exercice comme celui-ci.

Du calme... D'une part, je ne suis pas le jury, et je ne peux pas présumer de ce qu'il attend de vous. D'autre part vous avez l'essentiel, mais comme nous en avons l'occasion, on essaye d'aller plus loin. Et enfin, dans un concours, il faut trouver assez de personnes moins bonnes que vous pour être reçu ;-)

[Learf]

Bonjour,

pour répondre à ta question Yves « donner un résultat de gds, et un signe clinique de cette acidose métabolique » :

Acidose métabolique donc
Ph acide < 7,38
[bicarbonate] plasmatique < 24 mmol/litre de sang
peu ou pas compensé par une hypocapnie réactionnelle (PaCO2 < 35mmHg)

Le signe clinique que je pourrai retrouver est une tachypnée (Fréquence respiratoire > 25 cycles par minute)

[Yves Benisty]

Acidose métabolique donc
Ph acide < 7,38
[bicarbonate] plasmatique < 24 mmol/litre de sang
peu ou pas compensé par une hypocapnie réactionnelle (PaCO2 < 35mmHg)

Le signe clinique que je pourrai retrouver est une tachypnée (Fréquence respiratoire > 25 cycles par minute)

C'est ça. En physiopathologie, il y a une zone normale, mais pour parler de situation anormale, il faut que la valeur soit vraiment anormale. Pour le pH, la normale est 7,38-7,42, mais on ne parle d'acidose que si le pH est inférieur à 7,35. Pareil pour les bicars, il faut HCO3- < 22 mmol/L pour parler d'acidose métabolique. La PaCO2 est soit normale (rare) soit diminuée : c'est la compensation respiratoire. On constate le plus souvent une respiration ample, profonde et régulière, et le patient s'en plaint (dyspnée de Kusmall). Attention à une situation piège, si le patient est insuffisant respiratoire, il ne pourra pas compenser, et la dyspnée peut se présenter comme le signe au premier plan.

[P-A]

Bonjour tous le monde,

J'ai envoyé un message sur un autre sujet (méthodologie) mais je pense qu'il est adapté ici:
Voila:

Voila ma méthodologie j'ai glané sur divers sites les annales IADE (infirmier.com, laryngo, SFIA, objectif concours IADE) et j'ai classé les questions par thèmes (en fonction de mon programme de révision, ça permet de voir ou j'en suis).
J'ai réuni les questions sur un fichier OneNote pour pouvoir les partager avec d'autres personnes. Ça permettrait de mettre en commun toutes nos réponses et d'en discuter ensuite (soit sur ce post ou entre nous en MP). En fait je souhaiterai faire une sorte de "wikipédia" des annales du concours d'IADE.

l'idée et que chacun écrit ses réponses d'une couleur différente (que ça ne soit pas trop brouillon)
Si ça tente des personnes je vous envoie le liens OneNote en MP.

Je pense que cette méthode est pas mal... ça permet de voir comment les autres poussent leurs réponses (et savoir si on doit approfondir nos révisions)

Si la méthode vous convient je peux l’étendre pour les annales oral...