Remplissage sans monitorage de débit cardiaque

[BoingBoing]

Bonjour à tous,
Je suis actuellement en stage dans une clinique où il se fait pas mal de chirurgie rachidienne. Aujourd'hui j'ai pu assister à une chirurgie de scoliose importante (de mémoire, T2->L4) chez une jeune femme ASA1.
Induction IV (propo/suf/cisatracrium); entretien AH.
Chirurgie délabrante, hémorragique, tout le tintouin. Equipée d'une VVP, une VVC mais plusieurs tentatives de pose de catheter artériel en radial par le MAR et l'IADE qui se sont soldés par un échec.
Nous avons eu beaucoup de difficultés à maintenir une pression artérielle adéquate. Compte tenu de la position opératoire, je comprends que l'utilisation du doppler trans-oesophagien soit un peu compromise (difficultés d'accès à la tête en DV, risque de mobilisation...). On ne pouvait pas non plus utiliser des monitorages utilisant des calculs basés sur la courbe de KTA, vu que KTA impossible à poser. Par ailleurs le MAR m'a dit que ces monitorages étaient peu fiables (de son expérience) en DV. Pour ma part, j'aurais tendance à penser que si on se fiait plutôt à la cinétique plus qu'au chiffre du VES ou débit cardiaque lui-même; ça pourrait être intéressant (mais mon niveau d'expérience avoisine le zéro alors bon, je m'avance pas).
On m'a dit qu'on faisait du remplissage de l'ordre de 10 ml/kg/h voire 20 ml/kg/h pour compenser les pertes insensibles + compensation volume à volume des pertes sanguine.
(Le calcul des pertes sanguines autorisées était de plus de 1,2 L à 33% d'hématocrite; mais ma question ne porte pas sur la stratégie transfusionnelle).
Comment aurait-on pu gérer le remplissage intelligemment en l'absence de monitorage pour le guider ? Quelles alternatives aurait-on pu trouver ? Avez vous la notion que le doppler oesophagien soit impossible en DV ? Fiabilité des Pulsioflex, Vigileo et autres ProAQT ?

J'ai déjà vu un Pleth Variability Index qui permettrait de faire une sorte de DeltaPP basé sur la SpO2; toutefois ce bloc n'en possède pas.

[didie]

Bonjour,

les limites du DO sont à ma connaissance : répartition inconstante entre le haut et le bas du corps du DC ou erreur d'estimation du diamètre aortique, et pr l'accés c'est pas simple d'accès en DV...

les limites du vigiléo : liées à une mauvaise interpretation de l'onde de pouls (arythmie, artefact, esv) ou insuf aortique,

à défaut d'avoir une artère et un vigiléo, un capteur non invasif au doigt aurait sans doute pu vs aider.

ça a saigné combien ? Avez vs transfusé, rempli, avec quoi ? avez vs utilisé des amines ?

[Yves Benisty]

Chirurgie délabrante, hémorragique, tout le tintouin. Equipée d'une VVP, une VVC mais plusieurs tentatives de pose de catheter artériel en radial par le MAR et l'IADE qui se sont soldés par un échec.

Ça n'est pas de votre ressort, mais peut-être se poser la question d'annuler reporter modifier la chirurgie devant la difficulté d'obtention d'une pression artérielle invasive.

On m'a dit qu'on faisait du remplissage de l'ordre de 10 ml/kg/h voire 20 ml/kg/h pour compenser les pertes insensibles

Euh... Il faudrait choisir entre 10 et 20...

Comment aurait-on pu gérer le remplissage intelligemment en l'absence de monitorage pour le guider ?

Je ne suis pas expert, mais là, on est dans la difficulté. Il faut utiliser tous les éléments dont on dispose au mieux :

-pression artérielle non invasive, en réglant l'intervalle de mesure en fonction des temps chirurgicaux et de l'acuité de la situation (si on diminue l'intervalle de mesure pour une situation aiguë, il faut penser à l'allonger quand ça devient plus calme) ;

-fréquence cardiaque en faisant attention aux pièges ; c'est un très bon indicateur du remplissage, à condition que l'anesthésie soit stable et sûre, qu'il n'y ait pas de réaction vagale à un stimulus, que l'on ait défini une valeur de référence, et qu'on observe la variation ; par exemple, si votre patient a une FC de référence à 80 bpm, qu'il est à un moment donné à 90 bpm, et qu'un remplissage de 100 mL fasse baisser la FC, c'est probablement une bonne idée de le remplir ;

-la mesure de la PVC est dans cette situation un moyen difficile à interpréter (DV, thorax ouvert, pressions chirurgicales) mais on peut s'intéresser à ses variations ;

-le capnographe vous donne aussi des informations, à interpréter en fonction du contexte ;

-la courbe de pléthysmographie fournie par l'oxymètre de pouls peut donner une idée, mais il faut lire le mode d'emploi de votre appareil : certains appareils disposent d'une fonction qui optimise la courbe (et qui rendent donc impossible l'interprétation).

[tiboy76]

Et pourquoi pas le système Clear Sight de Edwards LifeScience couplé à la plateforme clinique EV 1000 ? C'est un système totalement non-invasif.

[didie]

Bah oui mais apparemment le clear sight c'était pas disponible non plus ! La question c'est comment on fait dans la brousse ? La réponse : on devrait pas faire...

[BoingBoing]

Euh... Il faudrait choisir entre 10 et 20...

Ben ça je veux bien, mais c'est la fourchette (la fourche ? la transpalette ?) qu'on a citée... D'où mon interrogation. S'il y pas de monitorage, y'a-t-il un chiffre vers lequel il faut tendre (tout en intégrant des éléments cliniques, comme la FC, le capno) ?
Pour annuler/reporter la chirurgie; ça n'est effectivement pas de mon ressort. ^^ Et en plus à force des essais de pose du KTA, le chirurgien commençait vraiment à les regarder d'un air méchant... J'imagine pas l'esclandre qui aurait suivi une annulation éventuelle. (Je sais bien que ce qui prime, c'est la sécurité du patient; c'est juste pour mettre les choses dans un contexte...)

la courbe de pléthysmographie fournie par l'oxymètre de pouls peut donner une idée, mais il faut lire le mode d'emploi de votre appareil : certains appareils disposent d'une fonction qui optimise la courbe (et qui rendent donc impossible l'interprétation).

Oui, les moniteurs là bas lissent les courbes; impossible de s'en servir.

Pour le système ClearSight, effectivement, maintenant que je vois à quoi ça ressemle, ça me dit quelque chose. C'est une solution intéressante; faut-il encore l'avoir à disposition. :) Merci !

[BoingBoing]

ça a saigné combien ? Avez vs transfusé, rempli, avec quoi ? avez vs utilisé des amines ?

Le Cellsaver a traité un peu plus de 2000 mL (dont lavage...) et a récupéré environ 450-500 mL (je me rappelle plus trop). Elle a également reçu 2 CGR (1 per-op vers la fin d'intervention, 2ème en SSPI). Remplissage RL & Gelofusine; mais honnetement, à distance, je sais plus trop combien de quoi. Vers 3L de remplissage (hors produits sanguins) ? Pour 4-5h de chirurgie.
Pour les vasopresseurs, commencé avec ephedrine; suite avec bolus itératifs de phényléphrine.

Je qualifierais pas cette clinique de brousse ; dans n'importe quel bloc même d'un grand centre de prestige il n'y a pas tous les monitorages du monde.

[korrigan]

La TA,la PVC sont des indicateurs dits statiques et de nombreuses études ont démontré qu'ils sont moins fiables que les indices dynamiques (VES,delta PP,delta POP). Ce n'est pas la valeur absolue mais les variations des paramètres qui vont influencer le remplissage ou non, sachant qu'il y a une zone incertaine ou il est difficile de savoir si le patient va répondre au remplissage.Dans ce cas l'idéal aurait été le KTPA.Une alternative serait l'utilisation de la courbe de pléthysmo( dans l'idéal monitorée par le PVI si patient stable et répondant aux critères d'éligibilité),couplée à la FC et la capno. En revanche en DV les valeurs de déclenchement du remplissage doivent être différentes.Peut être que les variations sur le NIRSS aurait pu t'aider ,encore faut il l'avoir (dans n'importe quel bloc même d'un grand centre de prestige il n'y a pas tous les monitorages du monde.).je t'invite à lire des articles sur l'optimisation hemodynamique perioperatoire (ou la goal directed fluide therapy),j'y ai appris pas mal de chose .

[didie]

Il ne sert à rien de disposer de tous les monitorage du monde, simplement de ceux qui sont utiles aux chirurgies réalisées et dans l'interêt du patient. Un moniteur de style vigiléo qui permet de calculer le DC, VES... en invasf (sur KTA) ou non invasif (capteur au doigt type sat) serait bien utile en cas de chir délabrante comme exposé. Alors si c'est une chirurgie récurrente dans la clinique ça ne les ruinerait sans doute pas de s'en procurer un ? On est en 2017 et on a les moyens d'optimiser nos prise en charge alors pourquoi s'en priver ? Pas mal d'hôpitaux qui ne sont pas d'un grand prestige dispose en tout cas d'outils adaptés. Je ne critique pas la PEC, je dis simplement qu'on peut mieux faire...

[Reese_Ordan]

Je suis étonnée que vous n'ayez pas lancé la noradré. Le MAR ne voulait pas?

[BoingBoing]

Nope, il voulait pas.

[Ciouplé]

Je vais surement vous étonner, mais dans ma clinique, pour les scolioses c'est 1 VVP voire 2. Point barre. Pas de KTC, encore moins de KTA.
On prend le cell saver. Avec un objectif de PAS entre 80 et 100.

Je sais, ça ne répond absolument pas a la problématique du jour...

[Yves Benisty]

[...] dans ma clinique, pour les scolioses c'est 1 VVP voire 2. Point barre.

Il y a scoliose et scoliose. Et il y a clinique et clinique...

[BoingBoing]

Je vais surement vous étonner, mais dans ma clinique, pour les scolioses c'est 1 VVP voire 2. Point barre. Pas de KTC, encore moins de KTA.
On prend le cell saver. Avec un objectif de PAS entre 80 et 100.

Je sais, ça ne répond absolument pas a la problématique du jour...

J'ai aussi assisté à des chirurgies de scoliose sans tout ce tintouin; mais c'est fonction du nombre d'étages vertébraux + fonction du patient.

[Ciouplé]

c'est fonction du nombre d'étages vertébraux + fonction du patient.

Oui, merci, je sais bien que si ton patient est ASA 4, avec un hémoglobine dans les choux, avec un système cardio vasculaire qui tient du playmobil, je vais adapter le monitorage.

Maintenant, en général (pour ne pas dire en systématique), si le patient qui doit se faire opérer d'une scoliose est dans un état pas au mieux de sa forme, soit il aura reçu de l'EPO et des CGR avant son opération, soit on dira au chir que tout le monde va aller prendre un petit café et que le dit patient se fera un beau dos tout droit comme un i quand ça ira mieux.

Mais ça n'est pas le sujet, une fois de plus

[BoingBoing]

Ou sinon c'est un patient qui a une hémoglobine correcte mais un état cardiaque précaire et la chirurgie est fonctionnelle, donc on ne veut ou ne peut pas la reporter. Mais en effet, ça n'est pas le sujet de la discussion ^^

[Afudsa]

Bonjour à tous,

Quelques éléments de réponse à la question initialement posée et remarques perso sur certaines réponses qui ont suivi :

- vu un ingénieur d'un labo fournisseur de DO cette semaine : la position de DV ne contre-indique en rien son usage. Il faut en revanche bien prendre en compte les variations et non la valeur absolue lors des épreuves de remplissage. Je ne pige pas trop l'argument de la difficulté d'accès à la tête : suffit de le positionner avant le retournement, non ?
- les solutions à base de PA invasive : si on l'estime absolument nécessaire alors on se donne vraiment les moyens de la poser : ça passe pas en radial ? Alors pourquoi pas fémoral ? Ou une dénudation chirurgicale ?
- un KTC dans ce cas ? Il serait intéressant d'en connaître la justification. Ils mettent des amines à chaque fois ?
- la compensation des pertes insensibles à 10-20 ml/kg/h ? Wahou ! Il me semblait que la mode actuelle était plutôt au "restrictif" de l'ordre de 6ml/kg/h. Un patient de 70kg que tu remplirais hors pertes sanguines de 1.5l chaque heure pendant 4 ou 5h, t'as intérêt à bien l'essorer en sortant ! ;-)
- mais surtout, l'optimisation monitorée du remplissage à tout prix est-elle vraiment pertinente chez cette patiente jeune et ASA 1 ? Tout cela n'est-il pas un peu du registre ?
dans ce cas précis, si on me demandais mon avis, je rejoindrais assez Ciouplé et ses 2 VVP + PNI, couplé à une compensation restrictive des PI et volume à volume des pertes sanguines + Hemocue régulier, récup sanguine per op et transfu si besoin.

Afudsa
(clinique de brousse, bien sûr)

[didie]

Avec 2 VVP ? L'équipement dépend de la scoliose aussi... mais pas que...