Bonjour,
Vous avez bien appréhendé l’essentiel. Quelques idées...
Maia a écrit :la situation m’évoque une embolie pulmonaire.
Est-ce qu’on vous demande un diagnostic dans l’énoncé ? Je suis d’accord avec vous, c’est un diagnostic probable au regard de la situation. Il faut quand même rester prudent, par exemple ajouter qu’il est possible que ça soit ça, mais que ça peut être autre chose, par exemple choc hémorragique ou septique.
Maia a écrit :[...] =>la douleur thoracique et la pression artèrielle basse et pincée (89/70) me font penser à une souffrance cardiaque dû au défaut de transport d’oxygène jusqu’au coeur et diminution de volume sanguin au niveau du coeur (retour veineux au niveau du coeur diminué par obstruction de l’embol)
Attention, encore une fois, éviter de vous lancer dans des explications qu’on ne vous demande pas. À confirmer, mais la douleur n’est pas due à une souffrance du cœur, mais plutôt à une irritation pleurale. La douleur est généralement majorée par une inspiration profonde.
La souffrance myocardique existe, on peut d’ailleurs retrouver une élévation de la troponine. Le principal problème cardiaque posé par l’embolie pulmonaire est l’augmentation des résistances dans la petite circulation, et donc l’effort que doit fournir le cœur droit. Or le cœur droit n’est pas habitué à pousser contre des résistances élevées. Et il n’a pas le temps de s’adapter.
Maia a écrit :- je demande à l’infirmier de 3ième année de terminer le pansement de mastectomie auprès de la patiente,(en expliquant rapidement à la patiente que je pars sur une urgence) qu’il l’aidera a se réinstaller et se rhabiller, et lui dit de travailler avec l’aide soignant par la suite dans le cadre de notre role propre... le temps de mon absence.
D’accord. Préciser qu’il peut demander de l’aide au besoin, et préciser qu’il peut vous rejoindre ensuite.
Maia a écrit :- j’interpelle la sage femme pour qu’elle me rejoigne pour une urgence dans telle chambre.
Je dirais que, vu de loin, c’est ce qui pose le plus de problème dans votre prise en charge, et c’est bien normal parce que c’est pas facile. Ne pas oublier que la sage-femme est un personnel médical. Ça n’est pas elle qui va vous aider en faisant ce que vous voulez. Elle peut tout à fait vous faire une prescription et diriger la réanimation en attendant le médecin.
Maia a écrit :je fais sortir son mari de la chambre.
Il faut le faire et le dire avec plus de diplomatie : « je propose au mari de sortir, en lui précisant que nous le tiendrons au courant de tout ce qui se passe ».
Maia a écrit :rapidement un bilan des fonctions vitales de la patiente(30sec)
=> conscience: somnolence? réponse cohérente, pas de réponse?,
=> respiration: dyspnée sueurs?
=> circulation: pouls rapide? filant?
je vérifis rapidement si signe de marbrures cyanose, hématome ou saignements au niveau pansement de la césarienne ou saignement exteriorisé visible (tachée de sang sur pyjama draps..)
J’aurais rajouté :
-on ne parle plus de pouls filant, source de confusion, mais de pouls bien ou mal perçu ; les éléments à donner seront donc fréquence cardiaque, pouls bien ou mal perçu à quel endroit (par exemple, mal perçu en radial, bien perçu en huméral et carotidien), régularité ;
-pression artérielle (elle est donnée, mais il faut dire qu’on la reprend, et qu’on règle le brassard automatique, par exemple toutes les cinq minutes) ; préciser qu’on s’intéresse à la systolique, à la diastolique et à la moyenne ;
-
SpO2 sous air, vrai signe de gravité de l’embolie pulmonaire ; on peut proposer, en collaboration avec la sage-femme, de donner de l’oxygène si la SpO2 est inférieure à 93 % par exemple (on peut commencer par des lunettes à 3 L/min) ;
-signes d’hypoperfusion des organes ; vous avez parlé de la conscience, il faut parler des marbrures (
J’aime tes g’noux) ;
-si vous pensez à une embolie pulmonaire, on peut se demander s’il y a une turgescence des jugulaires.
Maia a écrit : avec l’aide de la sage femme:
- je réinstalle la patiente dans son lit demi-assise pour favoriser la respiration (dyspnée et éventuel choc cardiogénique= ne pas allonger)
Pour toute personne consciente, il faut toujours demander au patient dans quelle position il se sent le mieux (même si finalement on ne l’installe pas dans cette position). Dans la situation présente, si la dyspnée est en faveur de la position assise, l’hypotension est en faveur de la position allongée. À mon avis, le choix entre les deux positions se basera sur l’état de conscience : tant que l’hypotension ne provoque pas de trouble de la conscience (somnolence, agitation), on peut laisser la patiente en position assise.
Maia a écrit :- je passe l’alerte auprès du gynécologue/médecin du service en lui donnant l’ensemble des détails
et j’approche le chariot d’urgence. ( la sage femme est restée auprès elle pendant ce laps de temps )
Trois problèmes :
-quel médecin appeler ? si on pense à une embolie pulmonaire et qu’on estime que la situation de la patiente est critique, il faut faire appel au médecin anesthésiste-réanimateur ; cela dit, ça dépend du fonctionnement du service ;
-idéalement, les docteurs parlent aux docteurs ; la sage-femme me semble très bien placée pour appeler le médecin ;
-on peut préciser ce que contient le message, en s’aidant du schéma SAED (situation, antécédents, évaluation, demande, je vous laisse chercher sur le sujet) : ne pas oublier que la partie « demande » peut contenir autre chose que « viens vite », mais peut également proposer des choses à faire en attendant l’arrivée du médecin ; à ce sujet, quelles actions et quels examens proposeriez-vous ?
Maia a écrit :[...] type dynamap
Dinamap. C’est une marque (on peut parler de moniteur non invasif de la pression artérielle), et c’est une abréviation (Device for Indirect Non-invasive Mean Arterial Pressure).
Maia a écrit :je demande a la sage femme de sortir également le bébé [...] et par la même occasion de revenir avec un echographe éventuellement pour plus tard evaluer si présence d’un hématome ou saignement au niveau utérin..( pourra être faite par elle même ou le gynécologue ) ainsi que l’évaluation de l’abdomen et mesure de l’utérus.
Ah la la, terrain glissant... Si une sage-femme fait partie du jury, vous pouvez préparer le concours l’année prochaine. Cf. supra, la sage-femme est un personnel médical. De la façon dont vous le présentez, on se demande si vous ne l’employez pas comme une aide-soignante.
Un échographe, c’est intéressant. Mais si vous pensez à une embolie pulmonaire, il y a d’autres éléments que l'échographie pelvienne qui vont être intéressants avec un échographe, je vous laisse chercher.
Maia a écrit :- pendant ce temps,je pose une VVP + bilan sanguin:
Dire les choses dans l’ordre ; sur protocole, prescription ou conseil du médecin ou de la sage-femme, je pose une voie veineuse périphérique s’il n’y en a pas, et je réalise les examens prescrits.
Maia a écrit :[...] -avec soluté cristalloides pour remplissage car hypotendue
Attention aux suggestions de médicaments (faire un remplissage par cristalloïdes est un traitement, donc sur prescription). Si je suis le jury, je peux vous demander ce qu’est un soluté cristalloïde, quelles seraient les alternatives, et quel examen simple permet de savoir si un remplissage est nécessaire.
Maia a écrit : la patiente est trés tachycarde avec le risque de trouble du rythme dû a une possible EP => selon le médecin, préparation cordarone?
Pareil. Il serait très facile de vous emmener très loin et de vous faire dire plein de bêtises (cordarone, quel type de médicament, ça agit où et comment, quelle dose, quelles conséquences, existe-t-il des recommandations sur l’amiodarone et l’embolie pulmonaire…). En résumé, ça n’est pas une bonne idée (et passer de l’amiodarone non plus d’ailleurs).
Maia a écrit :antalgiques pour calmer la douleur thoracique
Oui, à condition de rajouter deux choses : évaluation, et prescription ou protocole.
Maia a écrit :ECG
Ah quand même ! Examen rapide, non invsasif, mais ne pas oublier qu’il est réalisé sur prescription (ou protocole). On peut vous demander quels seraient les signes en faveur d’une embolie pulmonaire (vous n’êtes pas obligé de les connaître, et dans ce cas il faut répondre « je ne sais pas »).
Maia a écrit :hemocue et glycémie capillaire en attendant les resultats sanguins (si saignement ou si hypoglycemie)
Glycémie capillaire, très bien. HemoCue est une marque, quel terme proposeriez-vous à la place ?
On peut préciser que ces mesures peuvent se faire dans le cadre du rôle propre.
Maia a écrit :-pose sonde vésicale pour surveillance fonction rénale (possible oligoanurie si etat de choc et évaluation bilan entrée- sortie car remplissage en cours )
Du calme... Non urgent (ça peut attendre l’arrivée du médecin), non dénué de risques, et sur prescription.
Maia a écrit :[...] si stabilisation des signes vitaux,demander si il faut prévoir Radio pulmonaire au lit de la patiente, et préparer dossier et récupérer résultats sanguin pour éventuellement soit transfert dans une unité de soins continue (cardiologiques par ex ) pour ttt anticoagulation et poursuite PEC soit bloc opératoire pour thrombolyse en urgences au vu des résultats.
Encore une fois, ne donnez pas des bâtons pour vous faire battre (
ou des verges pour vous faire... mettre). Le risque est qu’on vous pose des questions compliquées. On peut faire une phrase bateau, du style « je mets en œuvre les prescriptions médicales, je réalise les examens prescrits, j’organise éventuellement un examen radiologique prescrit ».
Il y a un examen assez simple et souvent demandé dans une suspicion d’embolie pulmonaire, c’est le gaz du sang.
Maia a écrit :la patiente sera intubée par le médecin. puis appel réanimateur et elle sera dirigée vers service de réanimation (et PEC thrompbolyse???).
Ça dépend de l’organisation du service.
Au total, il faut détailler plus les choses simples, en particulier les signes cliniques. Toujours penser à la prescription médicale. Attention à la répartition des rôles avec la sage-femme : elle n’est pas votre aide.
) tous besoin de vos lumières.
pendant ce temps un collègue aide soignant ou infirmier, peut aider MMe T à constituer le dossier d'entrée administratif de Mr T. et répondre aux questions du médecin...
:
.... à retravailler alors 
j'ai trouvé dur d'organiser le sujet avec les compétences de chacun et de pas me perdre dans les détails... n'hésitez pas à me recadrer. ou de donner votre avis tt simplement. Merci pour votre aide
