proposition travail sur annales questions oral. 2019.

[Maia]

On avait pas non plus de notions de mise de minerve par les pompiers et de détails sur la découverte.... mais j aurais dû pt etre mettre un bilan radiologique pour argumenter p/r aux risques de trauma et risque d agression....

[Yves Benisty]

On peut évoquer le problème, en précisant que la décision dépend de pas mal de facteurs, en particulier la cinétique : est-ce qu'il y a eu chute, projection, coups... Il me semble (mais je peux me tromper) qu'on attend plus de vous que vous y pensiez : est-ce que la patiente peut présenter une lésion du rachis nécessitant qu'on prenne des précautions ? Ça me semble plus important que de parler de collier cervical ou de bilan radiologique.

[Yves Benisty]

Bonjour,

Vous avez raison de faire une introduction sous forme d'une présentation générale.

½ assise pour éviter toute inhalation

Vite fait, une remarque... Il est probable que vous ayez déjà vomi, mais pas inhalé. Fort heureusement, toutes les personnes qui vomissent ne risquent pas l'inhalation. Quel problème faut-il ajouter à des régurgitations ou un vomissement pour qu'il existe un risque d'inhalation ?

Mais l'installation demi-assise est une bonne idée. Ça va sembler évident à toute personne qui a déjà vomit, et qui aura du mal à s'imaginer vomir allongé...

[Maia]

Pour le test d hypotension: je dirais decubitus dorsal et levee des jambes de la patiente. Si la PA remonte a ce moment là on pt en déduire qu un remplissage pt etre nécessaire

[Maia]

Pour votre question sur les regurgitations et vomissements, je dirais l existence d' un trouble de la conscience associé qui genere un risque d inhalation...

[Yves Benisty]

Pour le test d hypotension: je dirais decubitus dorsal et levee des jambes de la patiente. Si la PA remonte a ce moment là on pt en déduire qu un remplissage pt etre nécessaire

Ben voilà. Tous les états de choc n'ont pas besoin d'un remplissage. Voire un remplissage dans certaines situations peut être très préjudiciable au patient.

Pour votre question sur les regurgitations et vomissements, je dirais l existence d' un trouble de la conscience associé qui genere un risque d inhalation...

C'est ça. Tant que le patient est conscient, il peut vomir tout ce qu'il veut, il n'inhalera pas.

[Alice_06]

Un petit message pour remercier le forum et Yves Benisty pour vos réponses claires et très complètes. Cela m'a permis d'être reçue dans 3 écoles sans prépa.

[Maia]

Bonjour. J ai posté le sujet d oral toulouse sur l autre post " préparation oral..."... pt etr qu un des administrateurs du site peu mettre ensemble ces deux posts si c est possible... je m étais trompée en les créant: je ne voulais qu un site de discussion.....

[veviti]

Bonjour Maia,

Courage, concentre-toi, mais essaie de détendre aussi. La semaine avant l'oral, j'ai bossé samedi, dimanche et lundi (en 12h et on a eu pas mal de boulot), j'avais prévu de potasser à fond le mardi voire le mercredi pour mon oral jeudi matin.
J'étais bien stressée donc finalement, le mardi matin je suis allée voir des copines, j'ai bossé un peu l'après-midi, un peu le mercredi (jour des enfants et du coup maman-taxi ). Le tout je pense m'a aidée à arriver moins stressée le jour J.
Pour ce qui concerne les annales, j'ai envoyé un message au modérateur du "coin des étudiants" et du coup, je lui ai envoyé en fichier world ce dont je me souvenais, il m'a aussi dit de créer un post.

Bref, courage à toi, tiens-nous au courant!

Véro.

[veviti]

c'est à l'administrateur que j'ai envoyé un mail!
D'ailleurs j'en profite, merci à Laryngo pour la mise en contact de ceux qui préparent, de professionnels qui nous apportent des éclairages, de la mise à disposition des annales : le tout a été d'une aide précieuse pour moi!

[Maia]

Bonjour tout le monde...
j'ai repris un cas d'oral de cette année pour continuer a s'entrainer.
Merci a la personne qui l'a posté.
Certains d 'entre vous l'auront fait....Merci pour vos lumières.

Vous êtes IDE aux urgences, vous accueillez, avec votre collègue AS, Mr D., 58 ans, venu pour douleurs abdominales intenses, nausées, sensation de malaise général.
Il est à J4 d'une cholécystectomie par coelioscopie effectuée dans une clinique à 15 km, dont il est sorti à J1.
Il précente un antécédent de DNID traité par Metformine.

L'infirmière d'accueil et d'orientation a décidé d'orienter ce patient vers votre secteur.

L'équipe médicale n'est pas disponible car immobilisée sur la prise en charge d'un patient en état de choc en salle de déchocage.

1. Problèmes réels, potentiels
2. Actions priorisées
3. Argumentation de ces actions

la situation présentée est pour moi une possible complication infectieuse post opératoire en lien avec une chirurgie récente de la vésicule(risque infectieux) et un terrain DNID qui peut favoriser (fragilité p/r aux infections). Cela se manifeste par des douleurs abdominales intenses, des nausées et sensation de malaise général. En cas d'aggravation, le risque est un état de choc septique.

Mais il peut s'agir pt-être d'une possible pancréatite (inflammation du pancréas) ou angiocholite(inflammation de voies biliaires par la présence de calculs ds les voies biliaires) voire péritonite biliaire sur perforation des voies biliaires par calculs ou simplement lachage de suture de la chirurgie...qui peuvent tendre aussi vers le choc septique.
Quoiqu'Il en soit, il s'agit pour moi d'une urgence;.. probablement chirurgicale.

Ma PEC sera axée essentiellement sur le risque d'état de choc (défaillance circulatoire) d'origine septique et des signes en faveur.
Mais aussi des complications post opératoire comme un risque hémorragique (moins probable ) ou thrombo-embolique en lien avec la chirurgie récente, et glycémique en lien avec son diabete et le risque de pancréatite évoquée.

j'installe le patient avec l'aide de mon AS dans un boxe des urgences prêt et vérifié, avec un chariot d'urgences à proximité et une aspiration murale opérationnelle si la situation se dégrade.

-je fais informer le médecin de la présence du patient ( même si il est au déchoc sur un autre patient) et d'arriver dès qu'il peut,dans l'attente je demande à un interne ou un autre senior, si disponible, de m'aider à prendre en charge, et d'essayer de joindre la clinique et notamment le chirurgien pour récupérer des données ou dossier médical du patient.

-je l'aide à se déshabiller avec ma collègue AS (afin de mieux observer les signes cliniques : marbrures, cyanose, cicatrice et si hématome abdo car coelio, si ictère dans le doute de pancréatite...)
et on l'installe sur un brancard dans la position la plus confortable pour lui car douloureux+++.
-on dispose des éléments de surveillance sur le patient : pression arterielle, fréquence cardiaque,oxymètre de pouls.(probable défaillance circulatoire et hypoxie) et prise de température (à la recherche hyper ou hypothermie sur contexte septique), hémoglucotest (p/r diabète et sensation de malaise), et hémoglobine capillaire ( témoin d'un éventuel saignement ou état d'anémie post opératoire).
-j'oxygène le patient avec masque O2 en fonction spO2, fréquence respiratoire (dyspnée, tachypnée, bradypnée?..) et signes d'hypoxie existant(cyanose,sueurs,tirage...) ou si hemoglobine capillaire basse.

-Sur protocole ou PM, je pose une vvp et prélève un bilan sanguin.
-le BS: NFS (leucocytes notamment),crp, hemocultures(p/r au risque infectieux).
iono, enzymes pancréatiques et enzymes cardiaques (58ans+douleurs abdo intenses+ nausées et terrain diabétique )
GDS et lactates
glycémie
groupe (si non récupérer du bloc antérieur) et rai dans le doute d'une éventuelle reprise au bloc opératoire.
Les tubes sanguins seront déposé en urgences au laboratoire par ASpour permettre des résultats rapides.
- la vvp: -pour un éventuel remplissage avec cristalloïdes et probable utilisation de cathécholamines type noradrénaline à proximité , si aggravation du patient.
-pour mise en route antibiothérapie dès que possible
-pour mise en place antalgiques et antispasmodiques et antinauséeux p/r aux douleurs intenses et nausées
- pour éventuelle insulinothérapie si déséquilibre glycémique.
Je réévaluerais l'efficacité des thérapeuthiques mis en place et l'absence d'effet secondaires de manière rapprochée.

Toujours sur PM et en collaboration avec l'AS, il peut m'être demandé
- 1 ECG reflet d'un éventuel dysfonctionnement cardiaque ou trouble kaliémique.
-1 sonde vésicale permettra d'objectiver une oligoanurie ou dysurie
- un ecbu et bandelette urinaire à la pose sera possible.
- une surveillance des entrées et sorties si remplissage et de l'efficacité de celui ci;

Evolution de la PEC:
-un ASP ou une Echo sera probablement ddé par l'interne ou sénior, pour orienter le diagnostic.
Dans le cadre d'une reprise au bloc, on maintien le patient a jeun, l'AS dispose le bracelet d'identification, et prépare le patient pour le bloc avec chemise et charlotte de bloc. Je récupère résultats bilan sanguin et rassemble ancien dossier et courrier chirurgical et clichés antèrieurs transmis entre temps de la Clinique où a été opérée et hospitalisé le patient.
transmissions écrites ou informatiques a faire.
je vérifis que le patient aura bien un lit d'hopitalisation qd il sortira du bloc op.
je m'assure que le patient et son entourage aient reçues les infos nécessaires par médecin;

Voiloù...

[lyna2010]

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[Yves Benisty]

Vous êtes IDE aux urgences, vous accueillez, avec votre collègue AS, Mr D., 58 ans, venu pour douleurs abdominales intenses, nausées, sensation de malaise général.
Il est à J4 d'une cholécystectomie par coelioscopie effectuée dans une clinique à 15 km, dont il est sorti à J1.
Il précente un antécédent de DNID traité par Metformine.

L'infirmière d'accueil et d'orientation a décidé d'orienter ce patient vers votre secteur.

L'équipe médicale n'est pas disponible car immobilisée sur la prise en charge d'un patient en état de choc en salle de déchocage.

1. Problèmes réels, potentiels
2. Actions priorisées
3. Argumentation de ces actions

la situation présentée est pour moi une possible complication infectieuse post opératoire en lien avec une chirurgie récente de la vésicule(risque infectieux) et un terrain DNID qui peut favoriser (fragilité p/r aux infections). Cela se manifeste par des douleurs abdominales intenses, des nausées et sensation de malaise général. En cas d'aggravation, le risque est un état de choc septique.

Bonjour,

La description me semble trop maigre pour se lancer dans des hypothèses diagnostiques. D'ailleurs, est-ce ce qu'on attend de vous ? Je n'en suis pas sûr. Il arrive que les questions d'oral demandent de proposer un diagnostic, et dans ce cas c'est généralement évident. Dans tous les cas, il faut être assez prudent sur ses propositions : ça peut évoquer ceci, mais également cela… Sans oublier que les patients ont le droit (même si je ne leur recommande pas) de présenter des complications qui n'ont rien à voir avec le problème initial. Un patient qui ferait une gastroentérite quatre jours après une chirurgie abdominale pourrait avoir des douleurs, des nausées et une sensation de malaise général.

Quoiqu'Il en soit, il s'agit pour moi d'une urgence;.. probablement chirurgicale.

Il y a une vieille maxime en chirurgie : le patient présentera une urgence chirurgicale quand le chirurgien l'aura décidé. Il n'existe aucun autre test diagnostic fiable ;-)

Ma PEC sera axée essentiellement sur le risque d'état de choc (défaillance circulatoire) d'origine septique et des signes en faveur.

Dans la présentation qu'on vous en donne, il n'y a aucun élément qui permette de confirmer ou d'infirmer un choc, septique ou pas. Donc si vous voulez parler d'un choc, il faut citer explicitement la définition et les signes que vous allez rechercher.

j'installe le patient avec l'aide de mon AS dans un boxe des urgences prêt et vérifié, avec un chariot d'urgences à proximité et une aspiration murale opérationnelle si la situation se dégrade.

J'adore le côté propriétaire... Comme quand le médecin parle de son infirmier...

je fais informer le médecin de la présence du patient

À mon avis, c'est ici que se situe l'essentiel de ce qu'on attend de vous dans une question de ce type. Un des problèmes qui se pose aux médecins, aux urgences en particulier mais ailleurs également, est de pouvoir appréhender une situation en fonction de ce que leur en racontent le patient ou un témoin. On peut considérer que l'infirmier est un témoin capable de faire une description plus élaborée que « viens vite, il ne va pas bien ». Vous pouvez vous appuyer pour ça sur les plans habituels d'appel à l'aide, simplifié (se présenter, se localiser, décrire), et plus avancés (Situation, Antécédents, Évaluation, Demande, le fameux SAED pour demander de l'aide ; ça marche aussi pour appeler un ami pour lui demander de vous aider à réparer votre machine à laver).

En fonction des données transmises, le médecin décidera s'il vient rapidement voir la situation et faire quelques prescriptions, s'il envoie un interne, s'il contacte ou vous demande de contacter un autre médecin ou un chirurgien. Mais pour qu'il prenne une bonne décision, il faut lui donner un bon bilan.

je l'aide à se déshabiller avec ma collègue AS

Ah, en plus du possessif, vous l'avez féminisée ;-)

Vous avez raison de parler de l'installation et de l'évaluation. C'est l'essentiel, ça fait partie de votre rôle propre. Quelques détails :
-« hémoglucotest », et « Dextro » sont des marques depuis longtemps disparues, de bandelettes de mesure de la glycémie capillaire avec une évaluation visuelle par rapport à une échelle de couleur ; aujourd'hui, on utilise des appareils de mesure, beaucoup plus précis et beaucoup plus fiables ; il faut donc parler de mesure de la glycémie capillaire ;
-« probable défaillance circulatoire et hypoxie » ; ben non, avant l'évaluation, vous ne pouvez pas parler de probable défaillance (pareil pour « contexte septique », il n'y a aucun élément en faveur dans l'énoncé) ; quant à l'hypoxie, si je suis dans le jury, je vous demande de la définir et de classer les causes d'hypoxie en quatre grandes familles ;
-il y a deux éléments fournis dans la présentation dont vous ne parlez pas, la douleur et les nausées ; en dehors des thérapeutiques que l'on peut éventuellement proposer selon protocole, on peut parler de l'installation et de l'évaluation (de la douleur et des éventuels vomissements) ;
-l'administration d'O2, en dehors de l'urgence vitale évidente, peut se faire sur protocole, ou en fonction des causes d'hypoxie, cf. supra, ou sur conseil médical (ça fait parie de la demande du SAED, on peut proposer au médecin de mettre en œuvre des soins ou de les préparer).

Sur protocole ou PM, je pose une vvp et prélève un bilan sanguin.
-le BS: NFS (leucocytes notamment),crp, hemocultures(p/r au risque infectieux).
iono, enzymes pancréatiques et enzymes cardiaques (58ans+douleurs abdo intenses+ nausées et terrain diabétique )
GDS et lactates
glycémie
groupe (si non récupérer du bloc antérieur) et rai dans le doute d'une éventuelle reprise au bloc opératoire.

Bon, je sais bien que dans la vraie vie, aux urgences, le bilan sera très large (« coche toutes les cases »). Mais si vous voulez faire des économies, quels sont les éléments qui vous semblent plus importants que les autres, en les justifiants ?

la vvp: -pour un éventuel remplissage avec cristalloïdes et probable utilisation de cathécholamines type noradrénaline à proximité , si aggravation du patient.

Wahou, comme vous y allez ! Il entre pour douleurs abdominales, nausées et sensation de malaise...

1 ECG reflet d'un éventuel dysfonctionnement cardiaque ou trouble kaliémique.

L'électrocardiogramme est d'indication très large dans ce genre de situation, sans oublier que :

-il se réalise sur prescription médicale (ou protocole) ;
-c'est simple à réaliser, mais il faut quand même respecter certaines règles, et bien sûr identifier et horodater tous les ÉCG ;
-il faut que tous les ÉCG faits soient lus ; il arrive régulièrement des gags avec des patients qui ont eu mal dans la poitrine, qui ont eu un ÉCG, mais l'ÉCG a été lu quatre heures après avoir été fait, et on découvre avec quatre heures de retard que le patient a un syndrome coronarien aigu…
-l'ÉCG ne donne aucune information sur la fonction pompe du cœur ; donc attention aux termes « dysfonctionnement cardiaque ».

-1 sonde vésicale permettra d'objectiver une oligoanurie ou dysurie

Attention aux gestes invasifs. Attention aux termes employés :« dysurie », c'est la sensation d'avoir du mal à uriner. On peut être beaucoup plus large sur les gestes non invasifs, du plus simple au plus complexe, quantifier les urines, réaliser une bandelette urinaire, faire un examen cyto-bacteriologique des urines (renseignez-vous sur le coût ; on peut le prélever et attendre la prescription pour l'envoyer).

[...] l'AS dispose le bracelet d'identification

Ça devrait arriver plus tôt. Dire un mot sur l'identitovigilance, faire vérifier l'identité (nom, prénom, date de naissance) au patient.

[...] courrier chirurgical et clichés antèrieurs transmis entre temps de la Clinique où a été opérée et hospitalisé le patient.

Ah, enfin ! Ça devrait arriver plus tôt, ça fait partie du bilan (la case « Antécédents »).

Au total, il y a plein d'éléments intéressants et tout à fait valables dans votre présentation. Attention à l'emballement, les patients ne sont pas nécessairement graves. Attention à l'invention, à partir de ce qu'on vous donne, on ne peut parler ni de choc septique, ni de complication chirurgicale. Et comme d'habitude, rester précis dans les termes employés et ordonner ses idées. C'est un concours, il faut soit être meilleur que les autres, soit trouver des concurrents plus mauvais que vous ;-)

[Maia]

Merci bcp pour votre réponse.... oui effectivement je me suis emballée ds la gravité... j ai dû mal a ne pas fr d amalgamme entre risque potentiel / rééls / et hypothese diagnostique.=》 chat échaudé!
Si je l ai mis en ligne ... c est que je ne sentait pas le sujet justement!... Recadrage mérité. Je serais plus vigilante car erreur qui ne pardonnera pas un jour d oral.
Je ne m approprirais plus non plus l aide soignant!!
...Effectivement moi aussi je detesterais vis a vis du medecin!

Pour le bilan... aussi pt mieux faire. =》 penser a le faire.
=》 penser SAED.
"En fonction des données transmises, le médecin décidera s'il vient rapidement voir la situation et faire quelques prescriptions, s'il envoie un interne, s'il contacte ou vous demande de contacter un autre médecin ou un chirurgien. Mais pour qu'il prenne une bonne décision, il faut lui donner un bon bilan " ...

Pour classer les hypoxies en 4 familles pour repondre à votre question si vous etiez jury :vu que je connaissais déjà la réponse avant( comme d autres certainement) je laisse les gens visitez le forum car vs en aviez parler sur un des posts il y a quelques années de çà ( pas si lgtps que ca non plus...) ahahaha : ....

[Maia]

Bien noté aussi pour ce qui concerne l ecg et les actes du plus simple ( BU) et pour l' Ecbu a préparer et attendre la prescription pr l envoyer ... bref merci.

D autres suggestions?? D autres sujets???