recrutement alveolaire

[lagregouille]

salut tout le monde, fraichement rentré a l'école depuis octobre, je me pose quelques interrogations sur la ventilation (faut dire que c'est mon dada).

Je suis étonné qu'en per op sur des coelio ou des chirurgies longues sur personnes agées, ou sur certains pneumopathes (ou potentiels) on n'utilise pas une PEEP modérée (4/5) ou le soupire comme manoeuvre de recrutement. Ceci ne limiterait il pas le risque d'atélectasie?

Le recrutement manuel me semble plus baro traumatisant.

pouvez vous éclairer ma lanterne sur vos pratiques?

[jackpot]

Salut
tu as raison pour la pep d'autant plus en coelio car non seulement le recrutement alveolaire est amélioré mais en plus cela prévient le capnothorax.
Pour le soupir sur les respi d'anesthésie ce n'est pas possible (du moins pour ceux que j'utilise ;Cato, Primus, julian) de plus une opération longue en anesthésie n'est rien a comparer de la ventilation en réa.

@+

[Invité]

Autre chose qui majore les atélectasies et qu'on ignore trop souvent :
la ventilation en 02 pur !
Au bout de 3 minutes ça commence.
écrits, documentés, publiés.

[Dopamine]

Comme quoi, une petite pipe, ca fait pas de mal...

Désolé, elle est trop facile, mais il fallait bien que quelqu'un fasse le sale boulot.

[Yves Benisty]

Je suis étonné qu'en per op sur des coelio ou des chirurgies longues sur personnes agées, ou sur certains pneumopathes (ou potentiels) on n'utilise pas une PEEP modérée (4/5) ou le soupire comme manoeuvre de recrutement. Ceci ne limiterait il pas le risque d'atélectasie?

Ça commence à venir. On commence à parler de PEP préventive autour de 4 cmH2O pour les patients à risque (position opératoire tordue, patient âgé, obèse...) et de l'intérêt des manoeuvres de recrutement. Il semblerait que le "soupir" proposé par certains respirateurs n'aie aucun intérêt. Une manoeuvre de recrutement efficace doit se faire avec le circuit manuel, autour de 30 cmH2O et durer plusieurs secondes (6 à 10 je crois). Idéalement, on la fait toutes les heures, à défaut peu de temps avant l'extubation (faire attention à ne pas déclencher de réaction du patient pendant une phase difficile de la chirurgie). Autre truc qui pourrait être utile, l'extubation en pression positive. Et comme le dit Revenge, éviter la FiO2 à 1.

[irde58]

Effectivement pour eviter les atelectasies per opératoires, il est plus que recommandé de ventiler les patients à fio2<0.6, d'utiliser une peep ( quasi systematiquement, et pas que sur des interventions ou des patients particuliers) à 3/4 cm h20 et d'effectuer des manoeuvres de recrutements alveolaires comme sus cités.
Car comme dirait un certain professeur de Montpellier " 100% d'anesthesies = 100 % d'atelectasies". Et je crois qu'il a franchement raison.

[Maxime]

Ca fait qques semaines que j'utilise la PEP de facon casi systématique. Je vais tester les manoeuvres de recrutement pour voir si il y a une différence dans le post op immédiat...

[Yves Benisty]

Sur quel(s) critères(s) allez-vous évaluer l'efficacité des manoeuvres de recrutement ?

[Maxime]

Ca sera forcement subjectif. Je pense que ca aidera les personnes ayant des risques d'avoir des difficultés respi en postop (les obèses par exemple).

Maintenant, c'est évident qu'on va pas faire une gazo/RP de référence et en post op sur tous les obèses pour voir si y'a une différence.

[Yves Benisty]

Ca sera forcement subjectif.

OK, mais quels seraient ces critères, même subjectifs ? "J'ai l'impression que c'est mieux" ?

Je vous le demande parce que je me suis posé la question. Quand est aparue la mode de la prévention des atélectasies, très farnchement j'ai traîné les pieds : je ne voyais pas l'intérêt. On avait fait sans pendant des décénies, et sur quoi constater que ça a un intérêt ?

Ce qui m'a (un peu*) décidé à m'y mettre, c'est la lecture de la littérature à ce sujet. Si vous lisez une étude bien conduite qui montre que telle ou telle manoeuvre diminue le risque d'atélectasies lors de l'anesthésie, et également des études montrant les problèmes posés par ces atélectasies, ça vous motive pour mettre en oeuvre des mesures simples pour les éviter.

Dans un autre domaine, ça a été pareil pour la pression des ballonnets : quand vous avez vu des photos de trachée lésée par le ballonnet, vous surveillez la pression.

* J'écris "un peu" parceque honêtement je commence à le faire mais ça n'est ni systématique ni standardisé.

[Maxime]

J'ai entendu parler de la prévention des atelectasies lors du congrès de la SFAR en 2003 je crois... C'est un truc qui m'a plu sur le principe et au vu des arguments déployés lors de ce sujet.

Depuis par exemple, je bosse le plus régulièrement possible en PC plutot qu'en VC, et je me suis mit recemment également a l'utilisation de PEP suite a des discussions avec des MAR et des internes de mon blocc, et quelques lectures à droite et à gauche.

C'est par contre, difficilement mesurable a notre niveau vu qu'en plus c'est difficile d'avoir des chiffres et un suivit a moyen terme des patients.

C'est comme les recrutements alvéolaire chez des patients pouvant avoir des difficultés respiratoires en postop. Je pars du principe que ca ne peut que les améliorer si la manoeuvre est correctement exécutée, donc, vu que ca n'est pas très compliqué a faire, je le fait.

Mais si y'a des écrits, je suis d'accord que ca aide a prendre ces initiatives, et a les argumenter.

Qu'attendent les étudiants pour nous pondre un TIP sur le sujet !?

[Halothane boy]

Yves Benisty: Une manoeuvre de recrutement efficace doit se faire avec le circuit manuel, autour de 30 cmH2O et durer plusieurs secondes (6 à 10 je crois). Idéalement, on la fait toutes les heures, à défaut peu de temps avant l'extubation

Avez- vous déja vu le retentissement hémodynamique de ce genre de manoeuvre chez un patient anesthésié avec un pression artérielle sanglante ????

Si vous en avez l'occcasion, faites le! je vous assure que ca vaut le détour! et ensuite on réflechit à 2 fois avant de recommencer!

[Yves Benisty]

Avez- vous déja vu le retentissement hémodynamique de ce genre de manoeuvre chez un patient anesthésié avec un pression artérielle sanglante ?

Oui. Si le patient est rempli, c'est très bien toléré. De toutes façons, on ne le fait qu'en fin d'intervention, et on peut choisir son moment.

Et puis d'abord c'est pas moi qui l'a inventé ;-)

[Halothane boy]

Yves Benisty :Oui. Si le patient est rempli, c'est très bien toléré. De toutes façons, on ne le fait qu'en fin d'intervention, et on peut choisir son moment.
Et puis d'abord c'est pas moi qui l'a inventé

OUi Yves, effectivement le deltaPP varie en fonction de la précharge. Mais je pense qu'il fallait qd meme signaler ces "effets secondaires" hémodynamiques car ils n'avaient été stipulés à aucun moment.
Ca évitera à certains de nos collègues d'avoir des mauvaises surprises s'ils décident de se lancer dans ce genre de manoeuvre ne penses-tu pas?
Cordialement