La SFAR et les erreurs médicamenteuses

[Dopamine]

La SFAR vient de sortir des recommandations pour éviter les erreurs médicamenteuses en anesthésie...

C'est l'hôpital qui se moque de la charité...

Voici, par exemple un domaine ou la SOFIA pourrait faire valoir son expertise.
A se mettre dans un coin de la tête (du style favoriser le fait que celui qui injecte ait préparé lui même ses seringues... mais qui donc prépare les seringues ?).

[bruno]

ils ont aussi trouvé un atome d'hydrogène dans le protoxyde d'azote (???)

[Maxime]

http://www.sfar.org/s/IMG/pdf/preverreurmedic_recos.pdf

Voir que la SFAR en arrive à des recommandations sur la préparation des seringues, ca fait vraiment pitié...

Ils se sont certainement rendu compte de pas mal de conneries. Ils suffit de voir un plateau d'anesth préparé par certains MAR. Seringues non iddentifiées, aiguilles qui trainnent, rien de recapuchonné, le bordel total. C'est sur, c'est chiant de prendre du temps pour marquer ce qu'il y a dessus. Et après y'a des erreurs ? Ca alors......

Et après, c'est nous qui ne sommes pas capables d'induire sans la PRESENCE d'un MAR (dixit la recommandations sur les IADE).

[lolo83]

j'éclate de rire quand je lis ces recommandations !!!
c'est vraiment du basique !!
ah quand la sortie d'un texte leur recommandant de laver leur tasse de café !!

[Patrick]

Ca me rappelle un article dans Oxymag l'année dernière sur la gestion des risques où un Mar nous expliquait qu'un Iade devait être "supervisé" pour la préparation et l'administration d'un anesthésique

Ceci dit , peut-être que cette recommandation s'adresse avant tout aux Mar (peu rigoureux en la matière)

[Yves Benisty]

Ca me rappelle un article dans Oxymag l'année dernière sur la gestion des risques où un Mar nous expliquait qu'un Iade devait être "supervisé" pour la préparation et l'administration d'un anesthésique

Je pense que certains ont mal interprété cet article, et ce d'autant plus qu'il relatait un accident lié à une faute de préparation d'un iade (seringue mal étiquetée, ayant fait confondre le curare et autre chose, et conduisant à une curarisation du patient alors qu'il était conscient ; le patient n'et pas mort). Il y a d'ailleurs eu un droit de réponse d'un iade et une réponse au droit de réponse. IL ne s'agissait pas de désigner un coupable, un responsable, mais de montrer qu'une erreur était possible, quel a été le raisonnement pour la découvrir et quelles ont été les actions mises en place pour éviter qu'elle ne se reproduise.

Le problème, c'est que nous sommes dans une logique de "responsable, coupable, coupez-y le cou". Or à chaque fois qu'un être humain fait quelque chose, il est inévitable qu'il se trompe un jour ou l'autre. Si on ne fait pas trop attention, on se trompe une fois sur mille. Si on fait très attention, on peut ne se tromper q'une fois sur cinq mille, mais de toutes façons un jour ou l'autre on se trompera. La question n'est donc plus de savoir qui est le fautif et de le virer à grand coups de pompe, mais de trouver des systèmes de contrôle, de recontrôle et de sur-contrôle pour diminuer le nombre d'erreurs. Et de rajouter un système de détection des erreurs. Et de rajouter un système qui permette, au cas où il y aurait une erreur, d'en limiter la portée.

Moi, je trouve ça très bien qu'un mar vérifie ce que je fais. Ça veut dire qu'il s'y intéresse.

[Maxime]

Oui, mais il y a des limites a tout. Pour reprendre ton exemple sur l'erreur d'etiquettage, tu souhaiterais qu'un MAR soit là au moment où tu dilue tes seringues et que tu les étiquettes pour s'assurer que tu ne te trompes pas ?

La guerre contre les accidents, c'est la rigueur de chacun dans son boulot et dans les vérifications à faire avant de commencer une anesthésie, et tacher de ne pas tomber dans la routine.

En exagerant un peu, le soucis n'est pas tant que le patient ai été curarisé au lieu d'être premediqué, c'est surtout qu'il y avait a porté au moins un ambu, un masque, et de l'oxygène.

En respectant les normes et règles de sécurité (dont l'étiquettage des seringues fait partie bien sur), on evité, sinon les accidents, en tout cas les catastrophes.

[Yves Benisty]

[...]tu souhaiterais qu'un MAR soit là au moment où tu dilue tes seringues et que tu les étiquettes pour s'assurer que tu ne te trompes pas ?

Les modalités sont à définir. Ce que je veux dire, c'est que ça ne me choque pas qu'un mar me demande si j'ai bien préparé ceci ou cela, me demande ce qu'il y a dans la seringue, ou me demande la dose que je compte injecter. Et si je lui tends une seringue, je trouve normal qu'il vérifie ce qu'il injecte et réciproquement.

La guerre contre les accidents, c'est la rigueur de chacun dans son boulot et dans les vérifications à faire avant de commencer une anesthésie, et tacher de ne pas tomber dans la routine.

Oui, c'est indispensable, mais ça ne suffit pas.

le soucis n'est pas tant que le patient ai été curarisé au lieu d'être premediqué, c'est surtout qu'il y avait a porté au moins un ambu, un masque, et de l'oxygène.

Ça, c'est la prévention des complications. Effectivement, c'est essentiel, car ça permet d'éviter qu'un incident ne se transforme en décès. Mais je pense qu'on peut faire mieux.

En respectant les normes et règles de sécurité (dont l'étiquettage des seringues fait partie bien sur), on evité, sinon les accidents, en tout cas les catastrophes.

Les catastrophes sont très rares en anesthésie, ce qui montre que le niveau de risque est faible. Mais on pense qu'il est possible de faire mieux, d'atteindre les niveaux de risque des industries sensible (nucléaire, aviation). Je pense que c'est un objectif louable, et on n'y arrivera qu'en utilisant les mêmes outils que ces industries :

-l'analyse systémique des risques doit s'ajouter à la recherche du fautif ;

-il faut analyser les incidents (near miss),

-rajout de systèmes de contrôle en réflechissant à leur pertinence et pas à leur aspect hiérarchique ou infantilisant (et en évaluant le rapport contrainte/bénéfice),

-et probablement l'essentiel, l'évaluation et la mesure du risque ; le rapport de la sfar l'exprime clairement, en France on ne sait pas quel est le risque d'erreur de médicament car on ne l'a pas évalué.

Dernier point, l'accident n'arrive pas qu'aux mauvais. L'expérience montre que même des personnes tout à fait compétentes et expérimentées peuvent, dans certaines conditions, faire des choses totalement inadaptées. Pour preuve, un accident transfusionnel mortel où, pendant une transfusion massive, l'iade (expérimentée) a passé plusieurs CG destinés à un autre patient, alors qu'elle les avait vérifiés et qu'elle avait vu que ça ne collait pas.

[Maxime]

Loin de moi l'idée que les accidents n'arrivent qu'aux "mauvais"... Je pense par contre que, si l'erreur est humaine, notre devoir est d'être en permanence en mesure de palier ces accidents.

Après, effectivement, un regard sur les causes et les mécanismes des erreurs est primordial. Il appartient a chacun de nous de savoir faire son autocritique, seul et en équipe.

En outre, un regroupement national de ces erreurs est souhaitbale, dans un but pédagogique. Ce n'est pas pour rien que j'ai retranscrit sur le site le compte rendu des plaintes déposées au niveau du Sou Medical en ce qui concerne l'anesthésie. Ca ne représente pas tout, mais ca montre certaines choses très interessantes.

[bidule]

Ca pourrai être une misson interessante pour la SOFIA de regrouper et classer les erreurs (anonymement bien sur).

[dany24]

Dificile a mettre en place je pense.... Ca implique une déclaration a la SOFIA de chaque incident/accident.

A mon avis, si tu fais une bourde, tu vas pas trop aller t'en vanter

[Yves Benisty]

A mon avis, si tu fais une bourde, tu vas pas trop aller t'en vanter

Ça demande un changement de mentalités, et l'implication de chacun. J'ai déjà raconté des erreurs que j'ai commises à tout le monde, ça permet souvent à chacun de se faire son petit pannier d'erreurs et d'être vigilant si une situation analogue se présente. Une fois que la bourde est faite, autant qu'elle profite à tout le monde...

Certes, il est plus facile de commencer par l'analyse des accidents et incidents raportés par les autres. Dans un premier temps, on se dit "mais qu'est-ce qui lui a pris, je suis bien meilleur que lui car moi je ne fais pas comme ça" et dans un deuxième temps on se rend compte que ça peut arriver, y compris à moi.

L'analyse des accidents montre qu'il faut en général plusieurs erreurs pour conduire à un accident grave. L'idée à retenir est qu'il suffit qu'une seule de ces erreurs soit évitée pour éviter la catastrophe. D'où l'intérêt de mettre des verrous et de ne pas les faire sauter, surtout quand la situation est difficile.

Pour considérer le problème sous un autre aspect, les psychologues considèrent comme une blessure narcissique le fait de s'apercevoir qu'on est faillible. Autre blessure narcissique, l'analyse systémique montre que la meilleure méthode pour prévenir les incidents n'est pas de former les meilleurs agents possibles, mais des agents équivalents. Du coup, il ne s'agit pas de devenir bon, mais d'être acceptable, et de rendre tout le monde capable de bien faire.

Ça vous colle un coup au moral, mais c'est aussi ça l'anesthésie : rester humble.

[bidule]

TU as raison. En étant trop sur de soi, on se relache, genre "ca y'est, je maitrise mon truc"... On fait moins gaffe, et c'est là qu'arrive le gag.

Ca m'est arrivé, ainsi qu'a un de mes collegue.

Rien de grave, mais juste assez pour servir de piqure de rappel. En tout cas, mon objectif permanent, c'est la remise en question et le fait de ne pas se relacher dans les règles de rigueur dont parle Maxime.

C'est notre rigueur dans le respect des procédures qui est la meilleure garantie de sécurité que l'on peut offrir au patient, tout en maintenant à jour ses connaissances.

[Dopamine]

Le développement de la discussion est intéressant et c'est, pour revenir au sujet de départ, une tournure que n'a pas du tout pris l'article de la SFAR...

[Patrick]

Je pense que certains ont mal interprété cet article, et ce d'autant plus qu'il relatait un accident lié à une faute de préparation d'un iade (seringue mal étiquetée, ayant fait confondre le curare et autre chose, et conduisant à une curarisation du patient alors qu'il était conscient ; le patient n'et pas mort).

En ce qui me concerne, je pense avoir parfaitement compris cet article, merci.

L’utilité de la mise en place de procédures (ou de recommandations) permettant d’éviter les erreurs conduisant à des accidents et permettant d’en comprendre les mécanismes est indéniable. C’est bien parce que la prévention des erreurs ne peut pas reposer seule sur l’excellence individuelle que les efforts doivent être collectifs et "standardisés", nous sommes bien d’accord !

Mais tout de même, soyons sérieux, si un Mar est sur mon dos pour vérifier que je prends la bonne ampoule, que je j’appose la bonne étiquette : et bien qu’il le fasse lui même !

Pour en revenir à cet article lire des phrases comme « … l’équipe d’anesthésie n’a pas cherché de renfort, rendant illusoire la supervision de l’Iade par le Mar, depuis la préparation jusqu’à l’administration du médicament », je trouve ça insupportable.

Il y a d'ailleurs eu un droit de réponse d'un iade

en effet, c'était moi.

[bidule]

Il est où ton droit de réponse Patrick ?

[Patrick]

Il est où ton droit de réponse Patrick ?

Dans le n°85 de Décembre 2005, rubrique info mag "Débat autour du mot supervision"

[Yves Benisty]

Mais tout de même, soyons sérieux, si un Mar est sur mon dos pour vérifier que je prends la bonne ampoule, que je j’appose la bonne étiquette : et bien qu’il le fasse lui même

Je suis totalement d'accord avec vous. Il faut donc choisir d'autres façons de faire pour sécuriser plus qu'elle ne l'est déjà la distribution des médicaments en anesthésie. Par exemple :

-écrire des protocoles pour les dilutions ; ça peut sembler stupide voire enfantin (par exemple, "l'éphédrine doit être préparée de façon à obtenir une dilution à 3 ‰, soit 3 mg/mL ; prélever une ampoule d'éphédrine soit 30 mg pour 1 mL dans une seringue de 10 mL et compléter avec 9 mL de sérum physiologique ; placer sur la seringue une étiquette précisant le produit et la dilution") ; ça présente toutefois deux intérêts, ça plait au juge, et on trouvera toujours quelqu'un qui sera heureux de le lire (étudiant, intérimaire qui n'a jamais fonctionné ainsi...) ;

-écrire des protocoles précisant certaines règles concernant le plateau de médicaments (par exemple, une source classique d'erreur est d'avoir dans le plateau des produits qui ne sont pas destinés à être injectés directement, comme du sufentanil à 5 µg/mL alors que le patient fait 3 kg) ;

-préciser quel diluant choisir pour quel produit dans quelle situation (en particulier pour les produits dont on se sert peu et pour lesquels ça a une importance)...

Bref, installer des verrous, expliquer leur utilité, les mettre en place et vérifier qu'ils sont appliqués.

Vous me répondrez que les iade peuvent aussi le faire ou participer à ces décisions, qu'ils le font déjà et que les plateaux préparés par les iade sont souvent mieux rangés, mieux étiquetés et plus logiques que ceux préparés par les mar. Et encore une fois je suis d'accord avec vous. Mais n'oublions pas que c'est un médecin qui a écrit l'article, que c'est un médecin qui a écrit les recommandations de la sfar, que c'est un médecin qui a choisit l'exemple d'erreur à analyser.

Alors, que faire ? Eh bien, faisons pareil, écrivons : des articles, des recommandations (ça peut être le rôle d'une societé savante d'iade... certains murmurent qu'il y a un projet en gestation ;-).

Cela dit, j'ai lu le même article que vous, et je n'y ai rien trouvé d'insultant pour la profession. Une histoire servant d'exemple, c'est une histoire de chasse. Nous en connaissons tous sur tous les corps de métier, et soyons réalistes, chacun en connait une sur lui-même...

[Dopamine]

Alors, que faire ? Eh bien, faisons pareil, écrivons : des articles, des recommandations (ça peut être le rôle d'une societé savante d'iade... certains murmurent qu'il y a un projet en gestation ;-).

Ya comme de l'echo ici .

[Maxime]

Que voila un ou plusieurs beau sujets de TIP par la même occasion....