Communiqué SFAR SNPHAR CFAR du 7/03/2010

[choups]

http://www.snphar.com/data/upload/files ... dicale.pdf

Voici ce que l'on peut lire sur le site du SNPHAR.

Très intéressant...pour le futur ! Encore une fois, on décide pour nous .


Finalement, c'est bien ce que nous pensions...!



Édit : j'ai rectifié ton lien et le titre pour plus de lisibilité (Maxime)

[Maxime]

L’anesthésie-réanimation dans la pratique de la médecine


Chaque spécialité médicale présente des spécificités dans sa pratique et l’anesthésie-réanimation ne fait pas exception. Cependant, la pratique de la médecine repose sur des principes communs qui sont rappelés dans ce document. Les spécificités de l’anesthésie-réanimation sont également précisées.

La pratique médicale

Dans l’exercice libéral le fondement de la pratique médicale est qu’un patient passe un contrat de soins avec un médecin ou une équipe de médecins et que seuls ceux-ci sont aptes à prendre, après accord du patient, toutes les décisions concernant la prise en charge médicale. Ce contrat engage la responsabilité du médecin. Celui-ci doit au patient des soins en accord avec les données acquises de la science médicale. Le code de déontologie médicale fixe dans le détail les obligations du médecin à l’égard de son patient. Dans les établissements publics, le lien entre le patient et le médecin n’est pas de type contractuel, mais les obligations sont identiques en terme de respect des données acquises de la science et, plus généralement, de qualité et de sécurité des soins.

L’anesthésie-réanimation

L’anesthésie est un acte médical qui ne peut être pratiqué que par un anesthésiste-réanimateur qualifié : titulaire du CES ou du DES d’anesthésie-réanimation ou d’une équivalence donnée par l’Ordre des médecins. Les internes du DES d’anesthésie-réanimation titulaires d’une licence de remplacement peuvent pratiquer l’anesthésie sous leur
responsabilité pendant la durée officielle de la période de remplacement dans le cadre de la médecine libérale.
Une spécificité évidente de cette spécialité médicale est le travail en équipe nécessaire pour assurer la continuité des soins. Là encore il est bien évident que le patient se confie à un ou plusieurs médecins et qu’il a été informé de cette particularité qui a pour but d’assurer en
permanence sa sécurité et son confort. Le présent texte s’intéresse surtout à la pratique de l’anesthésie pour actes interventionnels quels qu’ils soient (chirurgie, radiologie interventionnelle, médecine interventionnelle, endoscopie…).
Seul l’anesthésiste-réanimateur décide de la stratégie médicale à mettre en œuvre. Il pratique une consultation pré-anesthésique pour établir sa stratégie de soins. Brièvement il choisit l’anesthésie générale, l’anesthésie locorégionale… ; il choisit les médicaments appropriés, les
techniques de surveillance per et postopératoire, l’ensemble des soins péri-opératoires y compris la prise en charge de la douleur…(la liste n’est bien évidemment pas limitative). Il est dans l’obligation également de pratiquer une visite pré-anesthésique.
Pour assurer une stratégie de soins optimaux l’anesthésiste-réanimateur décide seul ou avec des collègues de la même spécialité et éventuellement des opérateurs, de l’équipe de soins qui lui sera utile pour la prise en charge de son patient. Cette décision est de la seule
responsabilité de l’anesthésiste-réanimateur qui a le patient en charge et il en informe son patient.
Le patient est associé à cette démarche médicale, il est informé et donne son consentement éclairé. L’anesthésiste-réanimateur précise à son patient que s’il est assisté d’un infirmier(e) anesthésistes diplômé(e) d’état (IADE) celui-ci pourra assurer une partie de la surveillance
de la période péri-opératoire.

Relations entre anesthésistes-réanimateurs et IADE

Les IADE sont les collaborateurs privilégiés des anesthésistes-réanimateurs. Leur formation et leurs compétences sont régies par des textes réglementaires. Les IADE travaillent sous la responsabilité d’un anesthésiste-réanimateur, sur prescriptions médicales. L’IADE aide
l’anesthésiste-réanimateur dans sa tâche mais ne peut entreprendre seule une anesthésie de quelque type que ce soit sans la présence effective d’un anesthésiste-réanimateur qualifié. Si c’était le cas il faut rappeler qu’aucun contrat de soins ne lie de façon directe l’IADE et le
malade anesthésié. On serait donc en contradiction flagrante avec les principes de la pratique de la médecine.

Les relations entre les anesthésistes-réanimateurs et les IADE sont détaillées dans le document : « Recommandations concernant les relations entre anesthésistes-réanimateurs, chirurgiens et autres spécialistes ou professionnels de santé » (Conseil national de l’ordre
des médecins, édition décembre 2001). L’anesthésiste-réanimateur peut confier à l’IADE, temporairement et sous la responsabilité de l’IADE la surveillance d’un patient anesthésié à condition que le dit anesthésiste-réanimateur soit à proximité de la salle d’opération et disponible immédiatement. La présence de l’anesthésiste-réanimateur est obligatoire auprès du patient dans un certain nombre de situation ; on peut citer les cas suivants (liste non limitative dépendant du patient
et du type d’intervention) :

- toute période où il est prévisible que puissent survenir des perturbations des fonctions physiologiques, essentiellement cardio-circulatoire, respiratoire, neurologique…
- extubation d’un patient ayant fait l’objet d’une intubation « difficile » ou toute extubation à risque potentiellement majoré.
- mise en place d’un dispositif pour une anesthésie locorégionale (celui-ci est obligatoirement mis en place par un anesthésiste-réanimateur).

Sans entrer dans les détails l’IADE a un rôle propre en tant qu’infirmier diplômé d’état et en tant qu’IADE : ceci est détaillé dans le décret 2004-802 du 29 Juillet 2004 (article R.4311-
12).

Dans tous les cas, et en raison encore une fois du contrat qui lie l’anesthésiste-réanimateur à son patient, l’IADE, en dehors de son rôle propre, est sous la responsabilité médicale du dit
anesthésiste-réanimateur. Le rapport Berland (septembre 2006) a statué sur le sujet des délégations de tâches qui peuvent s’effectuer entre un anesthésiste-réanimateur et un IADE. Il n’y a pas de raison en
2010 pour revenir sur ce document. Pour synthétiser c’est l’anesthésiste-réanimateur qui définit la stratégie anesthésique et la
place que doit y tenir l’IADE et ceci pour chaque patient. Ceci engage la responsabilité du médecin et celle de l’IADE pour ce qu’il fait.

Démographie des professionnels de l’anesthésie

Les problèmes de démographie touchent toutes les professions de santé et toutes les spécialités médicales ou para-médicales. Si l’anesthésie-réanimation n’échappe pas à la règle, il en est exactement de même pour les IADE. Dans les différentes écoles de formation d’IADE, des postes ne sont pas pourvus chaque année et rien n’indique que la situation va aller en s’améliorant. Enfin la pyramide des âges n’est pas plus favorable aux IADE qu’aux médecins anesthésistes-réanimateurs.
Cependant la démographie est certainement plus favorable aux anesthésistes-réanimateurs qu’aux IADE. En effet, pour les premiers tous les postes sont pourvus à l’examen classant national, souvent pris par les internes les mieux classés. Il y a deux ans des postes supplémentaires ont été attribués à la filière « anesthésie-réanimation » : ils ont été tout de suite choisis. Si plus de postes sont proposés, ils seront de même choisis et ceci s’oppose comme dit plus haut à des promotions incomplètes, chaque année, dans beaucoup d’écoles de formation d’IADE.

Pour répondre aux besoins des opérateurs, seules des restructurations importantes permettront de dégager du temps médical et para-médical. Les solutions sont nombreuses mais toujours difficiles à appliquer et ne dépendant pas que des anesthésistes-réanimateurs.

On peut citer quelques exemples :
- restructuration des blocs opératoires pour privilégier les secteurs ou les temps d’utilisation des salles sont insuffisants.
- Rapprochement géographique des plateaux techniques chirurgicaux et
interventionnels non chirurgicaux.
- meilleure organisation des programmes opératoires avec respect des horaires de début et de fin.
- absence de programmations ou de déprogrammations « sauvages »
- regroupement des hôpitaux pour offrir une offre de soins cohérente…

Pratiques avancées

Les anesthésistes-réanimateurs comprennent très bien que les IDE et les IADE s’engagent dans la réflexion sur « les pratiques avancées » si cela est une étape incontournable pour évoluer vers la formation dans le cadre du LMD. Par contre ces « pratiques avancées » doivent rester dans des domaines où les compétences des IADE sont réelles. Il serait plus
judicieux de les voir approfondir les domaines de la sécurité, de la qualité, de l’hygiène, de l’encadrement, de la formation, de la prise en charge de la douleur postopératoire dans les cadres des protocoles de service.

Il y a d’autres domaines où peuvent se développer des pratiques avancées comme par exemple les services de réanimation (IADE en tant que personnes ressources).
Si l’on considère la pratique actuelle de l’anesthésie-réanimation en France, on peut considérer que les IADE sont déjà largement engagés dans des « pratiques avancées » :
- participation à tous les stades de l’anesthésie, y compris la surveillance du patient sans la présence du médecin anesthésiste dans la salle d’opération pendant la phase peropératoire
- maitrise du fonctionnement de nombreux appareils de surveillance et de suppléance,
ce qui peut aller jusqu’au dispositif sophistiqué de récupération de sang en période
péri-opératoire.
- participation à la phase de réveil en SSPI
- participation à la prise en charge de la douleur postopératoire
- détection d’évènements anormaux des grandes fonctions hysiologiques conduisant à l’appel de l’anesthésiste-réanimateur…

Par ailleurs, si l’on compare aux pratiques européennes (voir tableau joint) les pratiques IADE en France sont parfaitement dans la norme des grands pays développés. L’anesthésie-réanimation en France s’est engagée depuis plusieurs décennies dans l’organisation de « pratiques avancées » pour les IADE, encadrées par une formation initiale
et continue de haut niveau, ce qui a largement contribué à la nette progression de la sécurité que l’anesthésie-réanimation apporte aux patients.


Le Président de la Sfar Pr Pierre Carli
La Présidente du Cfar Pr Annick Steib
Le Président du CNU Pr Gérard Janvier
Le Président du Snarf Docteur Michel Levy
La Présidente du SNPHAR Docteur Nicole Smolski
le Président du Smarnu Docteur James Brodeur

[Maxime]

Extrait :

Les IADE travaillent sous la responsabilité d’un anesthésiste-réanimateur, sur prescriptions médicales. L’IADE aide l’anesthésiste-réanimateur dans sa tâche mais ne peut entreprendre seule une anesthésie de quelque type que ce soit sans la présence effective d’un anesthésiste-réanimateur qualifié. Si c’était le cas il faut rappeler qu’aucun contrat de soins ne lie de façon directe l’IADE et le malade anesthésié. On serait donc en contradiction flagrante avec les principes de la pratique
de la médecine.

Celui (ceux) qui a rédigé et/ou validé ce paragraphe n'a pas mit les sabots dans un bloc opératoire depuis des années...

Il serait plus judicieux de les voir approfondir les domaines de la sécurité, de la qualité, de l’hygiène, de l’encadrement, de la formation, de la prise en charge de la douleur postopératoire dans les cadres des protocoles de service.

C 'est vrai que nos médecins sont tellement irréprochables dans leur tenue vestimentaire dans les blocs ou dans les techniques les plus élémentaires comme la pose de perfusion que c'est bien aux IADE de se perfectionner en hygiène...

[kaaron]

Les anesthésistes-réanimateurs comprennent très bien que les IDE et les IADE s’engagent dans la réflexion sur « les pratiques avancées » si cela est une étape incontournable pour évoluer vers la formation dans le cadre du LMD. Par contre ces « pratiques avancées » doivent rester dans des domaines où les compétences des IADE sont réelles.
Il serait plus judicieux de les voir approfondir les domaines de la sécurité, de la qualité, de l’hygiène, de l’encadrement, de la formation, de la prise en charge de la douleur postopératoire dans les cadres des protocoles de service.

Autrement dit, l'IADE n'a pas de compétences dans le domaine de l'anesthésie. Chiche de l'appliquer au quotidien ?

[Ironman]

D'accord avec Maxime, celà doit faire très très très longtemps longtemps longtemps qu'ils n'ont pas mis les pieds dans un bloc opératoire .
Mais dans notre bloc, les MAR n'ont pas pu faire autrement que de reconnaître que sans les IADE l'anesthésie ne pourraît pas fonctionner dans notre bloc.

Et si pendant quelques jours on ne faisait que de la douleur , de l'hygiène, du réveil et eux que de l'anesthésie.
Mais mon dieux, qui surveillerai l'ordinateur ,la pendule et la cafetière!!!!!!

[pansy parkinson]

" souvent pris par les internes les mieux classés. Il y a deux ans des postes
supplémentaires ont été attribués à la filière « anesthésie-réanimation » : ils ont été tout de
suite choisis. Si plus de postes sont proposés, ils seront de même choisis et ceci s’oppose
comme dit plus haut à des promotions incomplètes, chaque année, dans beaucoup d’écoles
de formation d’IADE."

excusez mais nous aussi on passe un concours pour être IADE!!!
vu le ton employé on pourrai penser que l'on est des rebus de la profession qui ont échoué là dans un bloc, par hasard ,et qui ne comprennent rien à ce qu'il font!!

tout ça m'écoeur....

[Allmann]

on peut une fois de plus, apprécier l'estime que nous porte les grands pontes de l'anesthésie, d'ailleurs si on regarde qui est a l'origine de ce texte on retrouve entre autre cette chère SFAR...qui passe son temps a nous rabaisser !




Il y a des jours ou je me demande si j'ai l'air si demeuré que ca, pour que les MAR passent leur temps a décider de mon avenir et de ce que je dois faire

Est ce que je leur dit combien de sucres ils doivent mettre dans leur café !

Et en plus leur joli tableau tiens pas la route, par exemple pour les pays bas (source snia) :

Pays-Bas :

1500 Infirmiers anesthésistes (10/100 000 Hbts)
Formation de base : 3 ans
Formation spécifique : 2 situations différentes
Soit Infirmier à la base suivi de 30 mois de formation spécialisée
Soit Technicien et formation en 3 ans directement après le Bac.
La formation est de 815 heures de théorie et 4200 heures de Clinique
Les techniciens sont néanmoins les moins nombreux et cette formation est appelée à disparaître.
Diplôme d’Etat.
La pratique est similaire à la France avec cependant une caractéristique officielle : un médecin anesthésiste peut superviser 2 tables d’opération simultanément, à condition qu’il y ait un infirmier anesthésiste dans chaque salle.


comme on peut le voir ils ont 3 ans pour etre inf et apres 2an 1/2 de spécialité d'anesthésie !

Chez nous ils ont simplement oublié les 3 années d'inf (sont vraiment )

[dark moon]

POUR INFO // L'Assemblée Générale Ordinaire annuelle de la SFAR se tiendra le jeudi 11 mars 2010 à 16 heures


Cette assemblée se déroulera au siège social de la SFAR, 74 rue Raynouard – 75016 Paris

[zeb]

Quel bande d'hypocrites ! C'est honteux d'écrire des choses si éloignées de la vérité.

[HeartBeat]

[/quote]


Heu j'endors des malades ASA 1, 2 et 3 seuls en endoscopie. Et je pense qu'on est nombreux dans ce cas. D'où sortent-ils ces stats ?

Sinon j'ai une amie hollandaise qui était infirmière a 19 ans. Elle a commencé ses études à 16 ans. Donc rien que le niveau du DE Infirmier n'est pas le même.

Quant aux pratiques avancées en hygiène, LOL LOL et re LOL. Que les MAR balaient devant chez eux !!! Spécial dédicace aux poses de VVP après une vague désinfection à l'alcool blanc (1 passage) ou aux intubations sans gants avec la grosse montre...

[Bruno huet]

Bonsoir

Pour un soutien c'est un soutien.
Comme d'habitude, tout dans la nuance, en laissant le doute persister sur ce que notre décret nous permet de faire.

Pas di problème, si persistance dans ces positions, appliquons les recommandations.
Ce n'est pas de la grève du zèle, mais la stricte application de pratique réglementaire.
ps: Faudra m'expliquer pourquoi avoir valider avec la sécu la possibilité pour un MAR de facturer dans deux salles en même temps avec un IADe dans l'autre salle.
Etant conseiller ordinale, je demanderais afin d'éviter à nos collègues du privé d'être dans l'illégalité et d'avoir des soucis judiciaires de faire un communiqué sur les bonnes pratiques de l'activité anesthésique pour un IADE.
Je m'énerve, mais franchement il m'énerve.
Bon je vais essayer de me calmer.
Cordialement

[Maxime]

Anesthésie-réanimation
Les médecins clarifient leurs compétences et la place des IADE

09.03.10 - 12:23 - HOSPIMEDIA

Inquiètes d'une éventuelle démédicalisation de l'acte d'anesthésie et d'une baisse de la sécurité anesthésique, six organisations de praticiens anesthésistes-réanimateurs* ont tenu à dresser un état des lieux de la pratique de leur discipline dans une déclaration commune à l'attention de la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS). Comme l'explique à Hospimedia Nicole Smolski, présidente du Syndicat national des praticiens hospitaliers en anesthésie réanimation élargi (SNPHAR-E), il s'agit avant tout de s'assurer que le protocole d'accord sur l'intégration des professions paramédicales dans le système Licence-Master-Doctorat (LMD) n'engendre pas un accroissement des tâches des infirmiers anesthésistes diplômés d'État (IADE) au détriment de la sécurité des soins.

"Le ministère de la Santé pousse en ce sens pour justifier leur revalorisation salariale. Certains IADE également. On ne veut pas les enfermer mais bien valoriser leur qualification et compétences", souligne la responsable, qui rappelle au passage le soutient affiché du SNPHAR-E au mouvement de grève des IADE le 11 mars prochain (lire notre brève du 25/02/2010). "En revanche, pas au détriment de leur propre confort personnel et de la sécurité des patients", insiste Nicole Smolski, qui pointe notamment du doigt le risque de voir des pratiques médicales confiées à des IADE dans des hôpitaux publics sous-dotés ou certains établissements privés.

Dans leur déclaration commune, les anesthésistes-réanimateurs rappellent ainsi les fondements de la pratique médicale, les spécificités propres à leur discipline et les relations entre médecins et IADE. Sur ce point, ils réitèrent leur ferme opposition à toute nouvelle délégation de tâches entre anesthésiste-réanimateur et IADE, soulignant que l'infirmier reste, "en dehors de son rôle propre, sous la responsabilité médicale du dit anesthésiste réanimateur".

Le document évoque également la démographie des professionnels de l'anesthésie, citant quelques pistes de solutions pour dégager du temps médical et paramédical. Enfin, concernant les pratiques avancées, les médecins rappellent qu'elles doivent rester dans des domaines où les
compétences des IADE sont réelles, telles la sécurité, la qualité, l'hygiène, l'encadrement, la formation, la prise en charge de la douleur postopératoire, etc.

T.Q.

* James Brodeur, Syndicat des médecins anesthésistes-réanimateurs non universitaires (SMARNU); Pierre Carli, Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR); Gérard Janvier, Conseil national des universités (CNU) pour les disciplines médicales et odontologiquesle ; Michel Levy,
Syndicat national des anesthésites-réanimateurs de France (SNARF); Nicole Smolski, Syndicat national des praticiens hospitaliers en anesthésie
réanimation élargi (SNPHAR-E); Annick Steib, Collège français des anesthésistes-réanimatreurs (CFAR).

[lagregouille]

Le Président de la Sfar Pr Pierre Carli
La Présidente du Cfar Pr Annick Steib
Le Président du CNU Pr Gérard Janvier
Le Président du Snarf Docteur Michel Levy
La Présidente du SNPHAR Docteur Nicole Smolski
le Président du Smarnu Docteur James Brodeur


Oh si ils s'y mettent a tant, ne serait-ce pas parce qu'on leur ferait un peur peur? Si nous étions aussi incapables je ne pense pas qu'ils auraient consacré leur précieux temps d'anesthésiste nanti pour nous pondre ce torchon qui d'ailleurs ne les honore pas leur intellect. Faudra leur rappeler vu leur étroit contact avec les réalités de terrain que si ils cherchent les flacons d'éther, qu'ils arretent! Y aura bien un petit IADE sympa pour leur expliquer la pharmaco du sévo et que les seringues en verre c'est fini!

[Narcozep]

le problème de Notre reconnaissance professionnelle.
c'est la non reconnaissance des MAR de la SFAR Pr et PH AU POUVOIR POLITIQUE NON MESURABLE qui travaillent dans de grand CHU ( (encore épargnés par le contexte économique mais plus pour très longtemps ...) avec 1 Ph par salle + interne, externes ... et l'IADE fait le plein des salles et l'hôtesse d'accueil spécialisée....

Ils négligent totalement les autres structures et LA REALITE !, qui au quotidien ,tourne grâce à nous et nos MAR (de + en + de MAR étrangers sous payés) seul pour 2 à 5 salles.
Je ne vous parle pas des cliniques c'est leur cheval de bataille pour nous empêcher de gagner +
Compte tenu de leur démographie déclinante,ils sont ulcérés par l'éventuel transfert de compétences ...

avons nous un moyen de pression ???
Et si nous sortions de leur OMBRE auprés des patients ,rien que dans les documents de consulte d'ansthésie confiés au patient ,les MAR parlent de la prise en charge du patient (per op et sspi) par du personnel IDE "qualifié" ....

PS ;vendredi 12/03, mon premier patient travaillait pour le Ministére de la Santé ... je lui ai donc recapitulé nos fonctions ,notre utilité ..... c'était notre 2éme RDV anesthésie !!! ça tombait BIEN !

[lagregouille]

+1

[lagregouille]

Et en m^me temps, s'il faut se faire l'avocat du diable, nous sommes les premiers a nous opposer a une VAE IADE! Je peux entendre leur colère dans ces conditions a la différence que nous, nous ne voulons nous substituer a eux!

[lagregouille]

Pour etre en accord avec Mr CARLI, dans notre hopital, 23 IADES sur 27 refusent dorénavant de faire les endoscopies seuls sachant que le lieu ou elles sont faites est carrement excentré du bloc. Réaction du chef de service: il est passé par toutes les couleurs de l'arc en ciel! Petite satisfaction mais satisfaction quand même!

[zeb]

Pour etre en accord avec Mr CARLI, dans notre hopital, 23 IADES sur 27 refusent dorénavant de faire les endoscopies seuls sachant que le lieu ou elles sont faites est carrement excentré du bloc. Réaction du chef de service: il est passé par toutes les couleurs de l'arc en ciel! Petite satisfaction mais satisfaction quand même!

Je pense que c'est avec ce genre d'initiative que cela avancera.

[kaaron]

Le Président de la Sfar Pr Pierre Carli
La Présidente du Cfar Pr Annick Steib
Le Président du CNU Pr Gérard Janvier
Le Président du Snarf Docteur Michel Levy
La Présidente du SNPHAR Docteur Nicole Smolski
le Président du Smarnu Docteur James Brodeur


Oh si ils s'y mettent a tant, ne serait-ce pas parce qu'on leur ferait un peur peur?

Absolument. Et le pire c'est qu'une "démédicalisation de l'anesthésie" les inquiète seulement alors que dans l'état actuel des choses c'est juste inconcevable... ça voudrait dire patient entré et sortit du "circuit anesthésique" sans avoir été vu par un médecin... impossible. Mais ça les inquiète seulement, ça ne les choque pas, c'est bien qu'ils ont eux-mêmes l'impression que dans beaucoup de cas (patients ASA 1/2, 70% des anesthésies) leur expertise médicale pointue est mal employée et pas forcément nécessaire...

Un patient évalué en amont par un MAR puis pris en charge au bloc par un IADE ne peut pas être considéré hors médicalisation... ou alors énormément d'actes anesthésiques sont à considérer comme tel à l'heure actuelle. Bref l'un comme l'autre, discours un peu à coté de la plaque de la part de praticiens de CHU à la vision étroite, comme dit plus haut.

D'ailleurs je constate que sur 6 signatures, il y en a 2 qui viennent du CHU de Strasbourg... ça m'aide un peu plus à comprendre la mentalité du coin...

Et dire que les IADE mettraient en danger la sécurité des patients (donc en gros qu'ils n'y comprennent pas grand chose) alors qu'on interroge les étudiants en examen sur la tétralogie de Fallot et ses implications anesthésiques, c'est un peu se foutre de la gueule du monde. (spéciale dédicace à un des signataires)

[réaseb]

Quand ces grandes têtes pensantes vont se rendre compte que l'on ne veut pas leur piquer leur place et que ce qui nous importe est la reconnaissance du travail et des compétences des iades.
Perso, moi je n'ai pas envie de savoir piquer des RA, des péri ou blocs ou me taper des journées de CPA. Chacun son job. Mais qu'il s arrêtent de dire que les seules pratiques avancées auxquelles on a droit sont l'hygiène, la formation etc... A quand un DU en commande de pharmacie???