Anesthésie sans anesthésiste...

[Maxime]

À propos de l’anesthésie sans anesthésiste…
About anaesthesia without anaesthetist…
L. Delaunaya, , , M. Gentillib, M. Sfezc, M.L. Cittanovac, M. Lévyd, A. Delbose, H. Le Hétêtf, C.M. Arnaudg, J.-M. Dumeixh, M.P. Charioti, P.G. Yavordiosj, F. Planteta

Available online 22 October 2011.

Des sociétés européennes de gastroentérologie et d’endoscopie digestive ont récemment publié des recommandations concernant l’utilisation du propofol par des non-anesthésistes pour des endoscopies digestives [1]. La Société européenne d’anesthésie (ESA), initialement cosignataire de ce texte, vient de retirer sa signature. Par ailleurs, plusieurs sociétés savantes d’anesthésie ont exprimé des réserves importantes sur ce texte [2].

Récemment, la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar) a été sollicitée par la Haute Autorité de santé (HAS) pour fournir des recommandations comparables pour divers actes invasifs diagnostiques ou thérapeutiques. La justification de telles recommandations serait de répondre à un manque de disponibilité des moyens anesthésiques. De plus, la tentation sera grande pour les assureurs publics ou privés de voir là une source potentielle d’économie. Pourtant, force est de constater qu’il n’existe à ce jour aucune donnée qui quantifie le défaut en moyens anesthésiques au regard des actes potentiellement réalisables sous anesthésie.

Nous avons récemment donné notre opinion sur cette question importante [3]. En accord avec les éditeurs du European Journal of Anesthesiology et des Annales françaises d’anesthésie réanimation, nous aimerions réitérer notre position.

Le transfert de compétences n’est pas un sujet tabou et il est compréhensible que la Sfar mène une réflexion sur ce sujet. On peut néanmoins s’étonner que ce thème soit abordé principalement sous l’angle du défaut d’organisation [4]. Le rôle de notre société savante est, en premier lieu, de déterminer si l’activité d’anesthésie utilisant le propofol en endoscopie digestive relève de la responsabilité d’un médecin anesthésiste ou si elle peut être déléguée sans obérer la qualité des soins. En 2005, la Food and Drugs Administration (FDA) a été sollicitée par le collège américain de gastroentérologie pour faire modifier l’équivalent de l’autorisation de mise sur le marché du propofol afin de lever certaines restrictions d’utilisation pour les non-anesthésistes [5].

La réponse, fort pertinente, de la FDA donnée par le Dr Janet Woodcock, qui n’est pas un médecin anesthésiste, peut être résumée en plusieurs points qui nous semblent fondamentaux. Celle-ci a notamment rappelé que l’endoscopie nécessite une sédation légère à modérée, mais profonde à certains moments de la procédure, qu’il y a chevauchement entre les doses nécessaires à une sédation et à une anesthésie générale, que les risques hémodynamiques et respiratoires du propofol peuvent survenir brutalement et qu’il n’existe pas d’antagoniste du propofol (contrairement à d’autres agents de sédation). Enfin, elle a rappelé qu’une sédation insuffisante génère des douleurs non nécessaires et augmente le risque de perforation et, enfin, que ces actes sont souvent effectués sur des patients fragiles !

Finalement, la FDA a estimé que le médecin qui administre le propofol (sans préciser s’il devait s’agir d’un anesthésiste), doit avoir l’entraînement, le jugement et l’attention concentrée sur cet acte. Il doit être capable de traiter les complications et ne peut donc faire autre chose simultanément. La FDA conclut donc sur le refus de modifier ces recommandations d’utilisation du propofol. Il faut également noter que dans la réponse, une analyse « critique » de la littérature fournie par les gastro-entérologues insiste sur l’absence d’étude méthodologiquement satisfaisante ! Les études publiées depuis cette date ne nous semblent pas plus pertinentes et tout aussi critiquables.

Au-delà de ce débat se profile la question du métier d’anesthésiste. La délégation de l’anesthésie à des personnels non réellement formés à l’anesthésie tend à réduire notre compétence à la réalisation d’actes techniques selon des procédures codifiées, parfaitement reproductibles, sans prendre en compte le facteur patient. Dès lors, n’importe quel acte de notre spécialité devient techniquement « délégable » (la sédation aux gastroentérologues, l’anesthésie locorégionale aux orthopédistes, la péridurale aux gynécologues etc.). Notre compétence vient de la multiplicité des outils que nous maîtrisons, de notre capacité à anticiper et analyser les différentes situations cliniques induites par nos gestes, grâce à notre culture médicale acquise au cours d’études longues et d’expériences variées.

La qualité et la richesse de notre formation nous permettent ainsi de déterminer les prises en charge les plus adéquates pour chaque patient. Notre spécialité constitue un tout indissociable comme cela a été rappelé lors des discussions récentes autour du référentiel de compétences et d’aptitudes du médecin réanimateur proposé par la Société de réanimation de langue française (SRLF) [6].

Lorsque la volonté de déstructurer notre activité tient à des considérations purement organisationnelles ou économiques, il est du ressort de la société savante de remettre la question médicale au cœur du problème. Il n’est pas concevable de dégrader volontairement les procédures anesthésiques au nom de principes relativement éloignés de l’intérêt du patient. Rappelons qu’il a été démontré que la banalisation de certaines procédures et leur dégradation « organisée » peuvent conduire à des situations de rupture [7] and [8]. On réserve dans cette nouvelle organisation à l’équipe d’anesthésie, un rôle difficilement tenable en pratique quotidienne, d’« extincteur » pour des complications purement liées à l’anesthésie, survenant au cours d’une anesthésie réalisée par un non-anesthésiste. Est-ce qu’une sédation au propofol est une anesthésie et, si oui, pourquoi faire réaliser une anesthésie par du personnel dont ce n’est pas l’activité principale ? Nous touchons là au cœur du problème, car il ne s’agit pas de principe d’interdire l’utilisation d’agent anesthésique par d’autres spécialités, mais plutôt d’éviter de banaliser certains actes. Il est important de définir acte par acte, ce qui semble pertinent de pouvoir déléguer de ce qui nécessite une prise en charge anesthésique. De notre point de vue, une telle situation créerait une disparité d’accès aux soins entre les établissements disposant d’une équipe anesthésiste et ceux qui n’en disposeraient pas.

En ce qui concerne l’anesthésie pour les procédures endoscopiques digestives, il nous semble évident, compte tenu des difficultés et des risques potentiels, que sa réalisation par une équipe d’anesthésie demeure la meilleure garantie de qualité et de sécurité pour le patient.

[i love cats]

Sinon, il y a les IADEs, qui eux sont formés et hautement compétents pour gérer une sédation...

[Bisologue]

Ce texte serait très bien si le terme "équipe d'anesthésie" était remplacé par : le médecin anesthésiste et l'Infirmier anesthésiste ... Oui, je sais, je rêve ... Pourtant quand je suis en endoscopie, le rêve dépasse la réalité puisque le terme "équipe d'anesthésie" se résume à infirmier anesthésiste ... Bizarre non ???

[Bruno huet]

Bonjour
Effectivement, elle se résume souvent à l'IADE.
Mais celui ci est un spécialiste de l'anesthésie et il travaille sous la supervision du MAR qui doit être disponible à tout moment, ce qui implique à portée de voie.

On est loin de l'IDE qui pousse sous la prescription du gastro, avec toutes les risques que cela comporte.
Cordialement

[Bisologue]

Oui Bruno, le MAR doit être à porter de voie pour qu'il vienne me remplacer pour mon café et mon kit kat de 10h00 !

[Nozinan]

Il est à noter une chose importante pour comprendre et cibler le lobby qui exerce dans cet article; voici les endroits où les auteurs exercent, par ordre d'apparition :

L. Delaunay a,
M. Gentilli b,
M. Sfez c,
M.L. Cittanova c,
M. Lévy d,
A. Delbos e,
H. Le Hétêt f,
C.M. Arnaud g,
J.-M. Dumeix h,
M.P. Chariot i,
P.G. Yavordios j,
F. Plantet a

a Clinique Générale, 4, chemin de La-Tour-La-Reine, 74000 Annecy, France
b Centre hospitalier privé Saint-Grégoire, 35768 Saint-Grégoire, France
c Clinique Saint-Jean-de-Dieu 75007 Paris, France
d Clinique Saint-Charles, 85000 La Roche-sur-Yon, France
e Medipole Garonne, 31100 Toulouse, France
f Polyclinique Sévigné, 35510 Cesson Sévigné, France
g Clinique Lafourcade, 64100 Bayonne, France
h CMC Saint-Exupéry, 71300 Monceau-les-Mines, France
i Clinique des cèdres, 31700 Cornebarrieu, France
j Clinique Convert, 01000 Bourg-en-Bresse, France

Vous comprendrez bien qu'ils ne veulent défendre qu'une seule chose : Leur portefeuille !
L'endoscopie c'est une mine pour les MAR du privé, ils ne veulent ni lâcher du lest pour leurs confrères non spécialisés, ni pour des infirmiers quand bien même anesthésistes ! Dans les deux cas ils y perdraient.

[Bisologue]

Tout est dit ....

[brazzou]

Vous avez de la chance si le MAR est à portée de voix, le mien est dans son bureau ou à 3 étages de là en réunion......en tout cas jamais là, tant pis pour "mon kit cat de 10h"!!

[Bruno huet]

Bonjour
Comme quoi la pause de 10h00 est parfois sacrifiée.
Ceci dit, accepter de travailler sans la supervicion du MAR à portée de voie engage la responsabilité de l'IADE solidérement avec celui du MAR.
Même si je l'ai fait personnellement, ce n'est pas un problème si on connait le risque.

La situation que tu décris prouve au regard du peu de plainte que nous avons une maitrise que les gastros avec leurs IDE n'auront pas.
Même si les MAR du privé empochent les dividentes, les IADE en profitent par leurs vacations dans cette spécialité.
Je suis contre d'être remplacé par des IDE sans formation car c'est aussi la porte ouverte pour d'autres activités. Pourquoi pas remplacer les IADE demain par des IDE formés entre deux portes.
Ce combat est juste et il défends notre profession.

Ah il est 17h00 c'est l'heure du thé.
Cordialement

[brazzou]

Tout à fait d'accord avec ta réponse, on aura certainement l'occasion d'en discuter le 3 décembre à l'AG.
Il est 19h14, c'est l'heure de l'appéro!!

Très cordialement

[Libecciu]

Il est à noter une chose importante pour comprendre et cibler le lobby qui exerce dans cet article; voici les endroits où les auteurs exercent, par ordre d'apparition :

L. Delaunay a,
M. Gentilli b,
M. Sfez c,
M.L. Cittanova c,
M. Lévy d,
A. Delbos e,
H. Le Hétêt f,
C.M. Arnaud g,
J.-M. Dumeix h,
M.P. Chariot i,
P.G. Yavordios j,
F. Plantet a.

a Clinique Générale, 4, chemin de La-Tour-La-Reine, 74000 Annecy, France
b Centre hospitalier privé Saint-Grégoire, 35768 Saint-Grégoire, France
c Clinique Saint-Jean-de-Dieu 75007 Paris, France
d Clinique Saint-Charles, 85000 La Roche-sur-Yon, France
e Medipole Garonne, 31100 Toulouse, France
f Polyclinique Sévigné, 35510 Cesson Sévigné, France
g Clinique Lafourcade, 64100 Bayonne, France
h CMC Saint-Exupéry, 71300 Monceau-les-Mines, France
i Clinique des cèdres, 31700 Cornebarrieu, France
j Clinique Convert, 01000 Bourg-en-Bresse, France


Vous comprendrez bien qu'ils ne veulent défendre qu'une seule chose : Leur portefeuille !
L'endoscopie c'est une mine pour les MAR du privé, ils ne veulent ni lâcher du lest pour leurs confrères non spécialisés, ni pour des infirmiers quand bien même anesthésistes ! Dans les deux cas ils y perdraient

Simon


Et comme en plus ils pensent tenir les IADE par les Cou.... ( euh le portefeuille ) aux vues du comportement de certains collègues pendant les grèves qui se sont couchés devant les MAR du privé et pouvoir encore manger leurs miettes dans leurs mains .... Alors que s'ils avaient montré leur rôle et place, ils auraient eu double bénéf et gagné sur les deux tableaux !!!!


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[Bisologue]

Bonjour
Comme quoi la pause de 10h00 est parfois sacrifiée.
Ceci dit, accepter de travailler sans la supervicion du MAR à portée de voie engage la responsabilité de l'IADE solidérement avec celui du MAR.
Même si je l'ai fait personnellement, ce n'est pas un problème si on connait le risque.

La situation que tu décris prouve au regard du peu de plainte que nous avons une maitrise que les gastros avec leurs IDE n'auront pas.
Même si les MAR du privé empochent les dividentes, les IADE en profitent par leurs vacations dans cette spécialité.
Je suis contre d'être remplacé par des IDE sans formation car c'est aussi la porte ouverte pour d'autres activités. Pourquoi pas remplacer les IADE demain par des IDE formés entre deux portes.
Ce combat est juste et il défends notre profession.

Ah il est 17h00 c'est l'heure du thé.
Cordialement

Evidemment, nous, IADE, militons pour notre collaboration exclusive avec les MAR. L'inverse dit haut et fort par les MAR seraient bienvenue. Je serais prêt à donner mon kitKat de 10H00 pour cela. Quand aux IDE ( Que j'étais comme tous IADE), n' arrivent pas à voir toute la surveillance que nous faisons pendant une gastro/colo mais pensent que nous poussons que du produit blanc sauf quand on commence à ventiler le patient voir plus ...