cas oral, à vous de juger ;-)

[sullyva]

Bonjour à tous, à quelques jours de l’oral, je voudrai vous présenter ce cas effectué en conditions réelles, 20 mn de préparation. Je suis preneuse de toute critique constructive, et j’espère ne pas avoir oublier LA chose qu’il fallait dire et que je n’aurai pas vu.
Vous etes IDE service de pédiatrie et recevez maman et enfant de 18 mois, 13kg,pour pyélonéphrite aigue.
L'enfant est porteur d'une vvp .
Prescription médicale :
perfalgan 130mgx6/j en iv
Rocephine 650 mg 1/j à 12 h en IV 30 min
genta 40 mg 1 /j à 8 h en iv en 1 heure
dextrion G5% 5ml/h en garde veine

1- PEC immédiate
2 -15 min après le debut de la perf de rocephine la maman vient vous chercher et signale que l'enfant est couvert d'un urticaire prurigineux gèant.Que faites vous?

Je me présente … Infirmière en pédiatrie, j’accueil Gabin, enfant de 18 mois accompagné de sa maman pour une pyélonéphrite qui est un infection du rein, les risques à considérer sont le risque d’insuffisance rénale aigue et le risque de choc septique. Gabin n’a pas d’ATCD ;
Sur rôle propre, avec ma collègue auxilliaire de puériculture, nous installons Gabin et sa maman dans la chambre d’hospitalisation. Pendant que ma collègue présente la sonnette, les sanitaires, le fonctionnement du lit pour enfant à la maman de Gabin, je vérifie l’environnement, prise O2 mural et prise d’air.Je demande si l’autorisation de soin a bien été signée et je vérifierai dans le dossier.
J’installe Gabin dans son lit, à cet âge, je pense qu’il sera assis ou dans les bras de maman, à condition qu’elle veille à la perfusion, je lui explique.
Je vérifie celle-ci : pst transparent occlusif, pied à perfusion assez haut, retour veineux, conections ok, débit sur pompe à débit ou dialaflow, soluté en cours non vide jusqu’à ce que je revienne appliquer mes prescriptions.
Je sollicite la maman pour stimuler l’enfant à boire et de nous appeler pour le changer.(vérifier miction, le diagnostic étant posé, je pense que l’ECBU a été fait nous n’avons pas de notion de sonde urinaire surtout si terrain infecté).
Je vérifie (et note dans dossier ) la température, la tension, le pouls, la saturation, la douleur, je demande à la maman qui le connait et a vu évoluer son enfant au fur et à mesure de la prise en charge.J’observe : pleure t il ? Faciès douloureux ? ou enfant atone, épuisé ? Au moindre problème, évaluer et avertir le médecin.
Sur prescription médicale :
Je plannifie et exécute mes soins :
- Dextrion G5 % à un débit de 5 l/mn (toujours utiliser régulateur de débit chez enfant, trop risqué si apport volumique trop rapide et trop élevé)
- Perfalgan 130 mg toutes les 4h, je me fie à la dernière prise aux urgences et à la température de Gabin précédemment prise, traitement que je ré évaluerai par prise de temperature et évaluation douleur.
- Les ATB, à 8h la genta sur 1h au PSE, à 12h la rocéphine au PSE sur 30 mn. Je vérifierai juste cliniquement la tolérence les premières minutes d’administration car c’est un jeune enfant et c’est la première administration de ce genre d’ATB certainement.
2- 15 mn apres administration rocéphine, la maman appelle, l’enfant est couvert d’un urticaire prurigineux.
Il s’agit d’une urgence vitale médicale, par probable réaction anaphylactique à l’administration de la rocéphine. Risque ACR sur hypoxie avec oedeme laryngé.
Je demande à ma collègue de prévenir le pédiatre et me rejoindre dans la chambre avec chariot d’urgence, je vais en vitesse avec la maman dans la chambre, (lui demanderai de sortir à l’arrivée du médecin ou si elle est trop angoissée, ma collègue l’accompagnera dans salon famille de suite.) J’ARRETE le pse de rocéphine, la moitié dose aura été délivrée. Je mets Gabin sous oxygène, je ne connais pas les débit usuel en pédiatrie, 3l/mn idem que pour l’adulte pour commencer ?
1 : évaluation neuro : Gabin pleure, cri vif, agitation, ? Je le laisse assis et essai de le rassurer en lui parlant
Gabin est somnolent, difficile à stimuler = PLS, guédel et je prepare le matériel pour IOT propable en collaboration avec le médecin. Matériel d’aspi, + SNG à postériori
2 : respiration : Cri vif, voix claire (pas encore d’œdème) je le transmets au médecin que sa voix n’est pas modifiée ou inversement, dyspnée ? de quel type ? polypnée ou bradypnée avec risque apnée, respiration sifflante ? saturation, si inf à 95% je mets MHC 12L/MN. Sur PM preparation d’adrenaline IV , éventuellement sous forme d’aerosol également + autre molécules prescrites.(je ne precise pas volontairement les posologies car c’est sur PM, peur de tendre le baton pour me faire fouetter). Idem que précédemment IOT peut e^tre préconnisée.
3 : HMD : TA si hypotension, transmissions au DR, soluté de remplissage ? Accélerer la perfusion ? toujours sur PM
Pouls : Tachycardie ? Bradycardie ? surveillance scopique si possible.
4 : température : Fièvre ? Gabin sera déjà déshabillé si scopé, dernier perfalgan ? prévoir de quoi prélever un bilan sang + hémoc à la demande du médecin.
5 : éliminer : changer la couche, urines ? odeur ? couleur ? Suivre PM si pose SU ???

Traçabilité dans le dossier. Penser à la maman qui angoisse en salon des familles, accompagner le médecin pour info famille une fois la situatin stabilisée et transmissions écrites.

[hyene44]

-à la première lecture, bien se relire, justement : G5% débit 5l/mn, avec la précision de l'apport volumique important, ça tue
- pour le choc anaphylactique, ACR sur hypoxie ok, mais également risque de désamorçage sur hypovolémie relative. J'insisterais sur les signes de choc (avec le mélange choc anaphylactique, +/- choc infectieux, ça risque de détonner).Tu tâtonnes, (TA si hypotension ? tachycardie, bradycardie?) et ça donne l'impression que tu ne les connais pas trop.
Physiopath d'un choc anaphylactique : libération histamine, prostaglandine, bradykinine entrainant hypovolémie relative par vasodilatation puis hypovolémie vraie par fuite plasmatique. Pour contrer, tachycardie réflexe et augmentation Qc, puis baisse Qc et bradycardie par épuisement. Parallèlement, œdème possible des structures respiratoires, avec difficultés Gna gna gna (ça tu l'as dit). Pareil pour l'élimination, avec l'hypovolémie et la baisse du débit cardiaque, Gabin risque plutôt d'être en insuffisance rénale fonctionnelle (+/- organique avec la pyelo).
- la drogue du choc, c'est l'adré. j'en parlerais dès l'arrivée du chariot d'urgence. Et c'est l'AS qui va accompagner la maman en salle d'attente, ta collègue restera ou aux drogues ou avec le toubib, bonne répartition des rôles.
- Pareil pour la température et les hémocs. Dans un choc anaphylactique, je vois pas trop pourquoi. Il faudrait que tu précises alors les autres étiologies (tu penses au choc septique ?)
- des petites précisions : arretes le PSE, et débranche le, en gardant la seringue (pharmacovigilance si besoin)
- Un choc se scope, et tôt. Et Gabin sera déshabillé de toute façons pour apprécier l'ampleur de l'érythème, des œdèmes, la respiration, une possible cyanose, des marbrures, etc, etc
-je mettrais un mot sur ma présentation à la maman, et la vérification du dossier et de l'identité de Gabin (un peu bonus, mais ça fait des fois la différence)

Après je n'ai jamais aimé la pédiatrie, donc il va falloir surement d'autres avis
Bon courage pour l'oral

[sullyva]

Oups... 5L/mn ça tue ! Dans tous les sens du terme ! Oui je partais sur choc anaphylactique mais je ne voulais pas être cantonnée à ça, j'aurai dû reparlé du risque du choc septique que j'avais cité dès le début dans les complication de la pyélo. Merci beaucoup Hyene44 pour ces précisions importantes !

[ephedrinebonnemine]

J'ajouterai kit de prélevement pour choc anaphylactique

[hyene44]

je n'ai pas une expérience monstrueuse, mais si les signes de l'énoncé laissent peu de doute, il faut vraiment insister sur le "diagnostic" supposé (bon la c'est bien le choc anaphylactique).
Le boulot est justement de de savoir trouver la bonne hypothèse selon les signes et d'agir dans les limites possibles, pas de donner une liste au MAR en lui demandant quoi faire.
Après, cela n'empêche pas de penser à d'autres possibilités ou complications, mais de bien préciser alors que l'on pense à autre chose.
Sinon ça laisse penser que tu balances tout d'un coup dans l'espoir que le jury piochera les bonnes réponses (en clair que tu ne sais pas faire le tri entre les infos et les hiérarchiser)
Après on fait une analyse orale sur une présentation écrite.Y'en a qui font un plan écrit magnifique mais qui n'arrivent pas à aligner deux mots, et d'autres qui font un torchon et expose parfaitement leurs idées. Le mieux est de trouver une victime qui s'y connaissent un peu pour faire une vraie présentation orale

[sullyva]

oui tu as raison, je bassine mes collègues et amis avec mes cas concrets et il y a toujours des choses à redire, c'est hyper constructif. Merci beaucoup.

[Yves Benisty]

Avant-propos : il serait préférable de recopier l'énoncé in extenso, sans en changer une virgule.

j’espère ne pas avoir oublier LA chose qu’il fallait dire

Bien souvent, l'erreur est plutôt de rajouter une ou plusieurs choses inutiles voire erronées.

Rocephine 650 mg 1/j à 12 h en IV 30 min
genta 40 mg 1 /j à 8 h en iv en 1 heure
dextrion G5% 5ml/h en garde veine
[...]
2 -15 min après le debut de la perf de rocephine la maman vient vous chercher et signale que l'enfant est couvert d'un urticaire prurigineux gèant.Que faites vous?
[...]
Je me présente … Infirmière en pédiatrie, j’accueil Gabin, enfant de 18 mois accompagné de sa maman pour une pyélonéphrite qui est un infection du rein, les risques à considérer sont le risque d’insuffisance rénale aigue et le risque de choc septique.

Euh... On vous demande ça ? Par ailleurs, du calme... Des enfants qui font une pyelonéphrite, il y en a plein et très peu évoluent en choc septique. Dans la très grande majorité des cas, il faut un ou plusieurs facteurs de risque pour qu'une pyélonéphrite évolue en choc septique.

À l'oral, si vous énoncez que la pyelonéphrite aiguë peut évoluer en insuffisance rénale aiguë, on va vous demander de développer.

[...] je vérifie l’environnement, prise O2 mural et prise d’air.

Je doute qu'il y ait des prises d'air dans toutes les chambres d'hospitalisation de pédiatrie. Le problème est que si vous commencez à énoncer une liste de choses, vous en oublierez toujours. Par exemple, on va vous dire « vous avez parlé de la sonnette et du fonctionnement du lit, mais quid des horaires de visite, de la location de téléphone, des précautions à prendre avec les portes et les fenêtres, les barrières de lit ? » ou « vous avez parlé de l'O2 mural, mais le vide, vous ne le vérifiez pas ? ».

Il faut trouver une formulation générale qui explique que l'environnement est contrôlé et que vous fournissez des informations au patient et à ses proches.

[...] le diagnostic étant posé, je pense que l’ECBU a été fait nous n’avons pas de notion de sonde urinaire surtout si terrain infecté

Il n'y a aucune raison de poser une sonde vésicale dans cette situation. Donc n'en parlez même pas.

Je vérifie (et note dans dossier ) la température, la tension, le pouls, la saturation

Attention à la précision du language, il faut parler de pression artérielle (et non de tension).

[...] la douleur

Si vous parlez de douleur, on va vous demander quel est votre outil, quelle est votre échelle. Si vous savez, lancez vous. Si vous ne savez pas, dites le.

- Dextrion G5 % à un débit de 5 l/mn (toujours utiliser régulateur de débit chez enfant, trop risqué si apport volumique trop rapide et trop élevé)

En dehors du « 5l/min »...

-le symbole recommandé pour « litre » est « L » ; ça évite les confusions ;

-les régulateurs de débit type dial-a-flow ne sont pas la meilleure solution pour les perfusions chez l'enfant ; en effet, quand on utilise ce type de régulateur, le débit est fortement variable en fonction de la déclive (hauteur qui sépare le flacon de perfusion et l'entrée du cathéter) et des conditions d'aval (taille du cathéter, veine dont le débit dépend de la flexion de l'avant-bras ou du poignet...) ;

-la solution idéale est la pompe à débit contrôlé, à condition qu'elle soit bien réglée (alarmes fonctionnelles, volume maximum réglé correctement) et qu'on puisse la rendre mobile (il serait triste de clouer au lit un enfant de 18 mois pour une pyélonéphrite) ;

-il existe également des perfuseurs de précision, voir par exemple ici ;

-quel que soit le moyen choisi, ne pas oublier que ce qui garanti que la perfusion passe bien et au bon débit, c'est la surveillance régulière.

À propos de la perfusion de cet enfant, là, ça serait hors sujet, mais on peut se poser la question d'une perfusion séquentielle avec un moyen de garder la voie veineuse perméable sans garde-veine ; on « branche » l'enfant à chaque fois qu'on a un médicament à lui donner. Par ailleurs, le paracetamol ne gagne pas à être donné en IV (sauf quand la voie per os est impossible). Donc cet enfant a besoin de sa perfusion deux fois par jour, pour administrer la ceftriaxone et pour administrer la gentamycine.

2- 15 mn apres administration rocéphine, la maman appelle, l’enfant est couvert d’un urticaire prurigineux.
Il s’agit d’une urgence vitale médicale, par probable réaction anaphylactique à l’administration de la rocéphine. Risque ACR sur hypoxie avec oedeme laryngé.

Intéressez-vous à la physiopathologie du choc anaphylactique. il y a plein d'autres choses que l'hypoxie sur œdème laryngé (prononcer « édème »).

Lisez la classification en grades, tel que c'est décrit pour l'instant, il s'agit d'un grade I : signes cutanéomuqueux généralisés : érythème, urticaire avec ou sans angiœdème.

[...] J’ARRETE le pse de rocéphine

C'est la première chose à faire, avant le chariot d'urgence et avant l'appel du médecin. Évaluer la quantité déjà passée. Ne pas jeter la seringue.

Je mets Gabin sous oxygène, je ne connais pas les débit usuel en pédiatrie, 3l/mn idem que pour l’adulte pour commencer ?

Sauf en cas de nécessité évidente (cyanose, difficultés respiratoires, signes de défaillance circulatoire), l'O2 est une prescription.

Donc si vous mettez de l'O2 sans prescription, il faut pouvoir le justifier par une nécessité immédiate, et dans ce cas, le débit sera « à fond ». Dans tous les cas, si c'est disponible rapidement, il est bon de faire une évaluation des paramètres vitaux avant l'administration d'O2 : fréquence respiratoire, SpO2. Et bien sûr, évaluation des paramètres vitaux circulatoires, fréquence cardiaque et pression artérielle.

Noter également le siège des lésions cutanées.

[...] dyspnée ? de quel type ? polypnée ou bradypnée avec risque apnée, respiration sifflante ?

Stricto sensu, la dyspnée est une sensation de respiration difficile. C'est donc un signe subjectif, et pour pouvoir parler de dyspnée, il faut que le patient vous dise qu'il a du mal à respirer.

Vous pouvez évaluer des signes de lutte, un bruit inspiratoire (problème laryngé) avec une voix modifiée, un bruit à l'expiration (problème bronchique) avec difficulté à parler ou à pleurer, une fréquence respiratoire, les battements des ailes du nez (réflexe archaïque en cas d'hypoxie, quel qu'en soit le mécanisme), un tirage intercostal, un creusement sus ou sous-sternal, un balancement thoraco-abdominal (signes d'augmentation des efforts inspiratoires), et une fréquence respiratoire (à comparer à la fréquence respiratoire que vous aurez évaluée au repos).

saturation, si inf à 95% je mets MHC 12L/MN.

Prescription médicale. Vous pouvez « vérifier la disponibilité du matériel d'oxygénothérapie ».

Sur PM preparation d’adrenaline IV

L'adrénaline n'est pas recommandé dans les chocs de grade I. Dans les chocs de grade II, la dose est dix fois inférieure à la dose recommandée dans les chocs de grade III. Pareil, à votre place, je vérifie la disponibilité.

3 : HMD : TA si hypotension, transmissions au DR, soluté de remplissage ? Accélerer la perfusion ? toujours sur PM

Il est totalement inutile d'accélérer la perfusion de glucosé. Ça ne remplit pas le patient.

[...] prévoir de quoi prélever un bilan sang + hémoc à la demande du médecin.

Soit vous donnez des précisions, et dans ce cas on attend que vous donniez les bons examens, soit vous n'en donnez pas. Telle que la situation est décrite, il s'agit d'un choc anaphylactique (hyene44 a tout à fait raison, dites ce à quoi vous pensez, ne faites pas un inventaire des possibilités). Dans ce cas, l'hémoculture n'a aucun intérêt.

Dans le choc anaphylactique, le bilan biologique immédiat, c'est le dosage de l'histamine, de la tryptase et des IgE spécifiques (un tube EDTA, le même que pour les numérations, et un tube sec). C'est une bonne idée de disposer d'un ensemble tubes et papiers d'examens prêt pour le choc anaphylactique.

Ah, et pendant que j'y pense, certains recommandent la confection d'un kit « anaphylaxie ». Donc évoquer son utilisation : « s'il existe dans le service, je sors le kit « choc anaphylactique, et éventuellement je mets en œuvre le protocole établi ».

[...] je vais en vitesse avec la maman dans la chambre, (lui demanderai de sortir à l’arrivée du médecin ou si elle est trop angoissée, ma collègue l’accompagnera dans salon famille de suite [...] Penser à la maman qui angoisse en salon des familles, accompagner le médecin pour info famille une fois la situatin stabilisée et transmissions écrites.

Vous prenez les choses à l'envers, mais rassurez-vous vous n'êtes pas le/la seul(e).

Si vous pensez que les soins que vous vous apprêtez à faire à un enfant sont susceptibles de perturber la maman, il faut lui proposer de sortir. Mais ça n'est pas à vous de décider si elle doit sortir ou pas.

En résumé, l'essentiel y est. Mes conseils :

-attention à la précision des termes ;

-attention à ne pas trop en dire ;

-attention à ne pas trop anticiper (si on voit une personne fumer une cigarette, on ne prépare pas la coronarographie et la chimiothérapie) ;

-énoncez clairement ce à quoi vous pensez ; il a une éruption sur tout le corps après le début de l'antibiotique, c'est très probablement un choc anaphylactique de grade I ;

-si vous vous lancez dans la préparation de médicaments ou d'examens, il faut pouvoir les justifier.

[sullyva]

Génial M. Benisty !!!! Un grand merci !!!!! J'enregistre !

[ellesi]

Bonjour,
J'ai fait le sujet de mon coté avant de le lire, et j'ai parlé d'une réaction anaphylactique avant d' évoquer le choc anaphylactique. Est-ce une erreur? Un urticaire ne veut pas dire que nous sommes en état de choc! Et j'ai dis qu'en présence d'un urticaire on recherche les signes évoquant le choc.
J'ai donc parlé d'une réaction anaphylactique pouvant évoluer vers un état de choc anaphylactique dont on va rechercher tous les signes de gravités ( clinique et hémodynamique). J'ai ensuite évoqué la prise en charge selon l'évolution.
Merci pour vos précisions.

[Yves Benisty]

Ça tombe très bien, ça me permet de préciser ce que je pense sur le sujet.

J'ai fait le sujet de mon coté avant de le lire, et j'ai parlé d'une réaction anaphylactique avant d' évoquer le choc anaphylactique. Est-ce une erreur? Un urticaire ne veut pas dire que nous sommes en état de choc!

Le sujet parle d'urticaire prurigineux géant.

Dans la définition du choc anaphylactique, il y a quatre grades de I à IV, et le grade I est défini par Signes cutanéomuqueux généralisés : érythème, urticaire avec ou sans œdème angioneurotique.
Donc pour moi, un urticaire prurigineux géant, c'est pas juste quelques boutons, c'est le premier grade du choc anaphylactique.

Le grade II ne se limite plus aux seuls cutanés, mais est défini par une Atteinte multiviscérale modérée avec signes cutanéomuqueux, hypotension et tachycardie inhabituelles, hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire).

Le grade III est défini par une atteinte multiviscérale sévère (Atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant un traitement spécifique ; collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme. Les signes cutanés peuvent être absents ou n’apparaître qu’après la remontée tensionnelle.)

Le grade IV, c'est l'ACR.

On dit souvent que l'allergie, c'est quelques fois comme dans les bouquins, mais souvent c'est n'importe quoi. Donc devant des signes cutanés étendus, il faut évoquer le grade I et anticiper sur les grades suivants qui peuvent suivre, y compris après une régression des signes initiaux.

Donc anticiper sur deux volets : les problèmes hémodynamiques et des problèmes respiratoires. Anticiper ne signifie pas qu'on va remplir ou utiliser l'adrénaline en préventif, mais c'est le moment de sortir les ampoules voire préparer une seringue, préparer un sérum salé (sans le faire passer), vérifier la disponibilité immédiate des médicaments actifs sur le bronchospasme, vérifier la disponibilité de l'O2.

Il y a des présentations qui commencent d'emblée par des problèmes hémodynamiques graves (grade III), sans que l'urticaire soit au premier plan. Il y a des présentations qui commencent par des problèmes respiratoires (Grade II ou III), et il arrive même que le patient soit en ACR d'emblée.

Le pire, c'est les rechutes : le patient s'est amélioré, et il se dégrade à distance. Si on pose le diagnostic de choc anaphylactique, le patient doit être surveillé à l'hôpital quelques heures pour être sûr que les problèmes ne vont pas recommencer.

Dernier point, des troubles digestifs peuvent être une manifestation d'une réaction allergique. Dans ce cas, ils se classent dans les atteintes multiviscérales. Par exemple, un patient qui a un urticaire généralisé et une diarrhée profuse est classé Grade II (ou III s'il y a menace vitale).

En résumé, quand les signes évoquent le choc anaphylactique, il faut le dire, il faut donner le grade si vous connaissez la classification, il faut évoquer les recommandations pour la situation présente si vous les connaissez, et il faut anticiper sur une possible aggravation. Anticiper, ça veut dire qu'on ne donne aucun médicament, mais qu'on vérifie la disponibilité du matériel et des médicaments nécessaires.

C'est probablement ce qu'on vous demandera de faire dans la vraie vie : avoir la seringue et l'ampoule prête, voire la seringue remplie vous fera gagner un temps précieux si vous étiez amenés à l'injecter. Ça semble très simple dans tous les services où ce type de thérapeutique est facilement accessible, mais remettez-vous dans le contexte : vous êtes dans un service d'hospitalisation de pédiatrie. Si ça part en sucette, il faudra dans le même temps demander de l'aide, préparer des choses pour la ventilation, préparer des choses pour l'hémodynamique... C'est peut-être une bonne idée de monter un débit-mètre pour l'O2, une aspiration, placer dans la chambre un masque à aérosol, et de quoi donner l'adrénaline à la bonne dose.

Ce n'est que mon avis...

[ellesi]

merci pour ces précisions Yves !