Anesthésie du patient à risque cardiaque

[nfkb]

Bonjour,

je suis médecin anesthésiste et je dois préparer un cours sur le patient à risque cardiaque.
Mon topo est déjà bien avancé.
https://docs.google.com/presentation/d/ ... sp=sharing

Mais j'aimerais bien savoir s'il y a des points précis que vous pensez difficiles et/ou pas assez abordé ou ce qui vous tient à coeur dans votre pratique clinique.

Merci

[dobutamine]

Bonjour,

C'est un cours pour IADE ?
je trouve que ton power point est assez complet. Peut être rajouter :
- le score de MET
- ECG et Echo récente à vérifier en pré op
- vérification hémoglobine et surveillance des saignements ( attention anémie ++)
- Tu ne parles pas du monitorage du débit cardiaque ?
- Tu peux éventuellement finir par des petits cas cliniques

J'espère t'avoir aider,
bonne journée :)

[nfkb]

Bonjour,

C'est un cours pour IADE ?
je trouve que ton power point est assez complet. Peut être rajouter :
- le score de MET
- ECG et Echo récente à vérifier en pré op
- vérification hémoglobine et surveillance des saignements ( attention anémie ++)
- Tu ne parles pas du monitorage du débit cardiaque ?
- Tu peux éventuellement finir par des petits cas cliniques

J'espère t'avoir aider,
bonne journée :)

- Oui
- J'insiste en live sur le message de savoir monter un étage pour le score de dépense énergétique en MET
- ECG j'en demande quasi pas/plus, c'est rarement utile
- ETT, j'en demande quasi jamais, je fais les limites oralement en insistant sur la dysfonction diastolique à FE préservée et la dialtation de l'OG
- Les moniteurs de débit sont traités par un autre collègue dans un cours spécifique et personnellement je trouve que ces boîtes noires ont bcp de limites dès que le patient devient instable. L'ETO pourrait être une solution mais son accessibilité est faible, apprentissage difficile et perso je travaille en ORL alors bon ;)
- Ok pour les cas cliniques

[Maltese]

Hello, c'est super cool comme démarche !

Concernant le monitorage du Qc, il me semble justement que c'est le DeltaPP qui est le moins interprétable chez l'IC, mais c'est le seul dont tu parles ici. ( En plus IC droit je ventile pas sereinement à 8ml/kg )

Pour reprendre ce qu'évoque Dobutamine concernant l'hémoglobine, peut-être faudrait il définir des seuils transfusionnels ?

Moi aussi j'en profite pour poser quelques questions :D

L'index de Buffington, c'est obsolète ? J'en entend plus du tout parler...
Tu évoques l'AIVOC plasmatique, j'avoue ne l'utiliser qu'en site effet, quel bénéfice de ton utilisation à l'induction ?

[nfkb]

- Le deltaPP est difficile à interpréter si IC droite surtout
- Pour l'hmoglobine à 9 je le dis en live, mais faudrait ptêt insister plus oui
- je ne connais pas Buffington
- l'AIVOC plasmatique c'est juste pour aller encore plus doucement, c'est juste un moyen "détourné" de ne pas pousser trop vite ;)

[Maltese]

Buffington c'est tout simplement pam>fc. Grosso modo mon objectif chez le patient coronarien et IC, du moins en l'absence de surveillance du Qc.
Et du coup, lors de l'entretien AIVOC, tu peux rebasculer en "site effet" pour retrouver des valeurs "habituelles" ?

[nfkb]

Buffington c'est tout simplement pam>fc. Grosso modo mon objectif chez le patient coronarien et IC, du moins en l'absence de surveillance du Qc.
Et du coup, lors de l'entretien AIVOC, tu peux rebasculer en "site effet" pour retrouver des valeurs "habituelles" ?

ok, ça je le fais mais je ne savais pas qu'il y avait un nom propre associé

Non quand t'es en AIVOC plasmatique, tu ne peux pas rebasculer en cible cérébrale à ma connaissance, en tout cas pas avec les modules d'AIVOC que nous avons

[Yves Benisty]

je suis médecin anesthésiste et je dois préparer un cours sur le patient à risque cardiaque.

Bonjour,

Quel est votre public, et quel est votre crédit horaire ?

J'aime bien la démarche de nous faire partager votre diaporama. En lisant les commentaires, on s'aperçoit d'une chose évidente, c'est que dans le diaporama, il n'y a pas le blabla qui va avec ;-)

Quelques commentaires principalement sur la forme...

Anesthésie du patient à risque cardiaque

Insérer un ligne chariot après « patient ». C'est plus logique de couper à cet endroit.

U=RI comme au collège !

Insérer des espaces, « U = R x I ». Pour utiliser souvent cette analogie, elle ne réveille pas beaucoup de souvenirs du collège et n'a donc rien d'évident. Quelques éléments similaires dans ce sujet.

Pour plus de précision, je détaille l'équation ainsi :

PAM = Qc x RVS (résistances vasculaires systémiques)

Qc = FC x Ves

Ves = Vtd - Vts (volume télé-diastolique moins volume télé-systolique)

En général avec des flèches successives. Je trouve que c'est plus facile pour expliquer l'influence du remplissage (sur le Vtd), de l'inotropisme (sur le Ves) et de la post-charge (sur le Vts).

Plus simple à comprendre :
Coeur ne génère pas un débit suffisant
Souffrance organes

Plus compliqué : insuf diastolique
Elevation pressions gauche, rigidité, attention au remplissage

Cœur
Élévation

Etiologies insuffisance cardiaque

Il faudrait faire des choix entre le style télégraphique et la rédaction. À mon humble avis, il faut que les titres de diapositive (qui sont écrits en gros et en premier, et donc qui marquent) aient un sens.

Confusion entre « étiologie » et « cause » : l'étiologie, c'est l'étude de la cause, toujours au singulier. Ça n'est pas un mot chic pour remplacer « cause » (cette erreur est très fréquente dans les publications médicales).

rares : restrictives, CMHO, valves, myocardite, maladie de surcharge

Il faut uniformiser la présentation : si les items précédents commencent par une majuscule, il faut mettre une majuscule à « rares ».

Evaluation préop importante

Évaluation (il faut accentuer les majuscules, c'est capital, erreur récurrente).

Echo coeur peut être faussement rassurante

Écho (ou Échographie) cœur

Pas d‘intérêt à revasculariser en préop !

l'apostrophe est à l'envers (Pas d’intérêt...)

Risque majeur =

Le signe « = » ne me semble pas adapté. J'aurais préféré « si ».

Réchauffer (patients et solutés !)

Rien d'obligatoire, mais je préfère « patient » au singulier (on s'occupe d'un seul à la fois).

Une des dernières place pour l’etomidate ?

étomidate

Intérêt AIVOC plasmatique

J'ai lu votre remarque sur l'intérêt de la cible plasmatique plutôt que sur le compartiment cérébral. En fait, il y a moyen de ruser pour diminuer les pics plasmatiques tout en gardant le compartiment site d'action : en limitant le débit de perfusion de la pompe lors de la programmation.

Autre technique, ne pas partir directement sur la cible souhaitée mais l'atteindre en plusieurs paliers.

Intérêt curarisation

Même si je sais que ça se fait et que quelques fois ça rend bien des services, l'idée d'injecter plus de curares au lieu d'injecter plus d'hypnotiques et d'analgésiques me donne des boutons. Le curare, c'est pour paralyser, dans certaines indications anesthésiques (intubation) et chirurgicales. L'utiliser sans être sûr que le patient ne mémorisera pas, c'est de la torture.

Donc plutôt que de parler de l'intérêt du curare, je préfère insister sur l'intérêt du monitorage de la profondeur de l'anesthésie, et sur le couple hypnotique/morphinique. Les morphiniques ayant moins d'effets dépresseurs circulatoires que les hypnotiques, on peut réaliser une anesthésie « faible en hypnotiques et forte en morphiniques ».

Hémocue

C'est une marque, donc HemoCue (ou mesure de la concentration de l'hémoglobine par microprélèvement).

Maintenir ETCO2 intervalle normal +++

En français, on parle de pression télédiastolique du CO2 ou PteCO2. Les anglo-saxons expriment souvent cette valeur en parlant de la concentration fractionnaire (exprimée en %) et parlent d'“End-Tidal ci o tou”.

Mettre les indices en indice (O2, CO2 etc.)

Induction ketamine

kétamine

BNP, Echographie cardiaque

échographie cardiaque (attention à la majusculite ;-)

CPAP+++, Loxen (ou Risordan), Diurétiques, morphine !

CPAP est une abréviation anglophone. En ventilation non invasive, en réalité, on utilise le plus souvent une ventilation spontanée avec aide inspiratoire et pression expiratoire positive (VSAI et PEP).

Préférer les DCI.
diurétiques (peut-être rappeler que le premier effet du furosémide est la vasodilatation sur la petite circulation).
La morphine sous-cutanée dans l'OAP, c'est un peu passé de mode (comme les saignées).

Tropo Ic > 30-50 ng/l = danger

L'abréviation de « litre » est « L ». Préciser le délai nécessaire à l'élévation de la troponine (et peut-être quelques mots sur les faux positifs ?).

c'est tout simplement pam>fc

J'aime beaucoup ces scores simples !

[nfkb]

Buffington c'est tout simplement pam>fc. Grosso modo mon objectif chez le patient coronarien et IC, du moins en l'absence de surveillance du Qc.

est-ce que tu as plus d'information à me conseiller au sujet de ce ratio ? Je suis bien copain avec Google mais le vécu des collègues m'intéresse :)

[nfkb]

je suis médecin anesthésiste et je dois préparer un cours sur le patient à risque cardiaque.

Bonjour,

Quel est votre public, et quel est votre crédit horaire ?

Merci pour votre réponse détaillée. Nous avons des points communs et des points de vue divergents.

Ce cours s'adresse aux eIADE de 1ère année, j'ai deux heures.

Je crois aussi que les mots ont un sens et j'y attache de l'importance. Ainsi j'ai été content d'apprendre quelque chose avec "étiologie". J'ai lancé Google, le Littré me donne quand même un exemple de Diderot qui l'emploie au pluriel.

Par ailleurs, je fais *exprès* d'avoir dune présentation un peu décousue. Je ne participe pas à un concours d'esthétique de powerpoint (outil que je n'aime pas trop d'ailleurs) mais je veux passer des messages et ce document n'est qu'un canevas pour parler autour du sujet. Les fichiers Powerpoint organisés avec un plan et des alinéas comme un lycéen le ferait avec sa première dissertation m'endorment. Je pense qu'il est utile de faire des diapos un peu décalées pour maintenir l'attention. Personnellement, je ne suis pas du tout sensible aux titres par exemple.

Les curares vous font peur, regardez ça http://www.nfkb0.com/2017/10/10/billy-m ... de-retour/

Sinon je m'occupe d'un seul patient à la fois mais de plusieurs en parallèle. J'écris quoi ?

[manu1973]

Moi j'aime bien la démarche de venir évaluer votre cours auprès d'Iade. Après tout on est pas médecin et les cour speuvent/doivent différer...
Autrement pour les personnes lassées par powerpoint, ça vaut le coup d'aller explorer prezi (logiciel hongrois, https://prezi.com/ ) qui est infiniment plus riche et laisse une liberté et une fluidité dans la présentation.

[nfkb]

merci du tuyau, j'avais déjà essayé, c'est plus visuel mais je n'étais pas doué pour faire quelque chose qui reste "léger" pour passer mes messages

y'a MindMeister aussi ex https://www.mindmeister.com/fr/628419524/n-osyn-phrine

[nfkb]

[quote="Yves Benisty"

c'est tout simplement pam>fc

J'aime beaucoup ces scores simples ![/quote]

Bon, j'ai un peu googlé, malheureusement, ici nous sommes dans un cas où le truc simple et séduisant ne semble pas fonctionner : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8439018

[Maltese]

Bon, j'ai un peu googlé, malheureusement, ici nous sommes dans un cas où le truc simple et séduisant ne semble pas fonctionner : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8439018

Mouais, pas aussi spécifique que l'analyse du segment st ou qu'une échocardiographie transoesophagienne, ça semble obvious.
Toujours sur la coronarographie on a aussi ça, mais ça date https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2520939
C'est pas un biais en soi, que ces études s'effectuent sur ce type de chirurgie ? Le geste a quand même une grosse influence sur la perfusion coronaire...

L'article sur l'influence des curares sur le BIS est plutôt flippant, en effet...

[nfkb]

Bon, j'ai un peu googlé, malheureusement, ici nous sommes dans un cas où le truc simple et séduisant ne semble pas fonctionner : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8439018

Mouais, pas aussi spécifique que l'analyse du segment st ou qu'une échocardiographie transoesophagienne, ça semble obvious.
Toujours sur la coronarographie on a au

Surtout pas du tout sensible !

[Yves Benisty]

Nous avons des points communs et des points de vue divergents.

Tant mieux ! ;-)

[...] je fais *exprès* d'avoir dune présentation un peu décousue. Je ne participe pas à un concours d'esthétique de powerpoint [...] Personnellement, je ne suis pas du tout sensible aux titres [...]

Eh bien nous sommes d'accord et pas d'accord ;-) Je fais des diapos simples (quelques lignes), je ne recherche pas le plus beau fond ou la plus belle transition, et mes diapos ne sont qu'un fil conducteur pour le blabla qui va avec. Mais puisque j'utilise cet outil, je trouve sympathique pour mon auditoire qu'il leur serve à quelque chose. Or les titres de diapositives sont écrits en premier et en gros, et j'ai l'impression (mais je n'ai pas fait d'étude en double aveugle) que ce sont des éléments qui guident les personnes qui écoutent ma présentation.

Concernant les curares, le BIS, l'utilisation de kétamine, le BIS et les hallogénés (alors que le BIS a été prévu pour le propofol), je suis d'accord avec vous sur le fond : il faut utiliser les outils dans les conditions pour lesquelles ils ont été prévus, et surtout connaître les informations qu'ils nous donnent. Mais au final, il faut pouvoir donner des messages simples et faciles à utiliser. En précisant les limites, certes, et en encourageant les personnes à lire les publications et à s'intéresser aux outils.

Je reviens sur le rapport PAM/FC, que l'on essaye de maintenir supérieur à 1. J'ai appris ce calcul à une époque reculée où l'échographie transœsophagienne était au stade de recherche (et pour certains considérée comme un doux rêve), et où les moniteurs proposant la surveillance continue du segment ST commençaient à poindre (et où personne ne les utilisait parce que ça sonnait tout le temps). Ce rapport PAM/FC n'était pas utilisé comme outil de détection d'un problème ischémique, et nous sommes d'accord, ça n'est pas sensible. C'était plutôt vu comme un objectif, un repère : on nous expliquait que si on maintenait ce rapport supérieur à 1 (dans une chirurgie non cardiaque, pas en salle de coro), on diminuait le risque d'accident ischémique.

Au total, ce qui restera de deux heures de présentation, ce sont quelques messages que l'on aura réussi à faire passer, et éventuellement un signal d'alarme qui réveillera l'iade quand il se retrouvera dans cette situation (l'iade étant, comme chacun sait, celui qui n'est pas tout à fait réveillé à côté du patient pas tout à fait endormi). Et bien souvent, ces messages seront passés par des formules choc, des analogies grossières mais marquantes, et idéalement par des blagues grivoises...

C'est certes très décevant par rapport au boulot que l'on fourni pour faire un cours, mais si en plus des quelques messages clef on a réussi à faire comprendre à l'auditoire qu'il faut qu'il s'intéresse au sujet s'il veut comprendre, et donc qu'il lise autre chose que ses notes de cours, eh bien on a réussi son coup.

[Maltese]

Ce rapport PAM/FC n'était pas utilisé comme outil de détection d'un problème ischémique, et nous sommes d'accord, ça n'est pas sensible. C'était plutôt vu comme un objectif, un repère : on nous expliquait que si on maintenait ce rapport supérieur à 1 (dans une chirurgie non cardiaque, pas en salle de coro), on diminuait le risque d'accident ischémique.

Yes, finalement, l'étude présentée ne compare pas le nombre d'ischémies apparues dans le groupe chez qui l'on a maintenu une pam>fc, versus le nombre d'ischémies apparues dans le groupe ou on y est pas parvenu (et en prenant en compte la durée d'échec de maintien de cet objectif)

[BoingBoing]

Y'a-t-il un autre cours prévu pour l'anesthésie du patient hypertendu ? Valvulopathes ? TDR/TDC et/ou porteur de PM/DAI? Je pose la question parce que nous avions quatre cours différents et en plus anciennement je faisais de la cardio donc pour moi 'risque cardiaque' c'est beaucoup trop vaste ;)

De manière générale, pour tous les cours que j'ai eu, j'avais apprécié si à la fin on avait un 'take home message' : à faire / à surtout pas faire.

[nfkb]

Y'a-t-il un autre cours prévu pour l'anesthésie du patient hypertendu ? Valvulopathes ? TDR/TDC et/ou porteur de PM/DAI? Je pose la question parce que nous avions quatre cours différents et en plus anciennement je faisais de la cardio donc pour moi 'risque cardiaque' c'est beaucoup trop vaste ;)

De manière générale, pour tous les cours que j'ai eu, j'avais apprécié si à la fin on avait un 'take home message' : à faire / à surtout pas faire.

Bonne remarque, je vais glisser un minimum sur ces sujets.

D'ailleurs je trouve qu'on a tendance à penser un peu vite PM -> avoir un aimant à dispo alors qu'on ne sait pas toujours ce que fait l'aimant avec le PM. Quelle est votre pratique à ce sujet ? Pour le DAI, ok pour inhiber per op et contrôle post-op impératif. (Et demander l'éviction de la monopolaire si possible + trajet site-opératoire<->plaque le plus direct possible)

Sur les valvulopathies avancées, y'a des trucs caricaturaux genre si grosse IAo éviter bradycardie, si IM éviter HTA +++
Pour les TDR/TDC, ma foi, j'ai pas de réflexe évident qui me vient à l'esprit
Pour HTA, difficile d'avoir un message précis, à part peut-être cibler PAM un peu plus haute, et encore, on ne sait pas trop la pertinence de cette pratique

[BoingBoing]

Eh bien peut être dire ce que fait l'aimant au PM (le passe en mode asynchrone qui va stimuler à une fréquence préréglée sans écouter) ?
Forcément si vous n'avez qu'un temps limité pour le cours, c'est difficile de tout y mettre.
Pour les hypertendus, j'aurais tendance à dire qu'ils vont être probablement plus labiles, que leur courbes d'autorégulation (pour le rein) pourraient être décalés vers le haut potentiellement et qu'une hypotension est potentiellement plus délétère. Que certains traitements sont potentiellement très emmerdants genre les ara2 avec l'action sur artériole éfferente...