Modérateur : Marc
Et aussi 4 réponses et 25% d'accéléro ???
pas mieux que swan et ultiva,et au risque de ne pas m'exprimer de manière adaptée, quand on a pas d'expérience, on déballe les conférences de consensus à tire-larigot. certains médecins font pareil,on peut être fan, sauf que nous, on est toujours avec le patient. 
Les monitorage remplace la clinique pour éviter ça justement.Maxime a écrit :je préfère extuber un patient sans attendre qu'il soit suffisamment conscient pour être capable de faire un headlift test, ou tout ses tests de SSPI qu'on fait en gardant les patients attachés aux lits et qu'on extube avec le fameux "NE TOUSSEZ PAS !!!!!", ou encore "ALLONGEZ VOUS !!!".
On a les moyens de bosser un peu mieux que ca...
Des tests cliniques sont recherchés évaluant des groupes musculaires périphériques plus sensibles à l'action des curares que les muscles inspiratoires. La force de préhension de la main, la possibilité de maintenir la tête (Head Lift Test - HLT), le bras ou la jambe surélevée du plan du lit pendant cinq secondes et de résister à la traction d'une canule buccale sont les examens les plus couramment utilisés. Malheureusement, appliqués dans le contexte du réveil anesthésique, les tests les plus sensibles à dépister un effet résiduel de la curarisation sont aussi les plus difficiles à mettre en œuvre. À partir des années 90, une diminution de la sensibilité de la commande ventilatoire à l'hypoxie [5], la présence de symptômes de curarisation résiduelle [6] et des fausses routes [7] malgré la récupération d'un T4/T1 égal à 0,7 ont conduit à reconsidérer la définition de la curarisation résiduelle. En effet, désormais un T4/T1 0,9 est requis pour éliminer formellement ce diagnostic [8].
Si on s'en tient à la définition de la curarisation résiduelle actuellement retenue, nous verrons que seul le monitorage instrumental utilisant la mesure objective du rapport entre la quatrième et la première réponse au Td4 à l'adducteur du pouce permet d'éliminer formellement le diagnostic. Il conviendrait non seulement de disposer mais aussi d'utiliser ce monitorage à chaque emploi d'un curare [12]. Toutefois, comme l'évoquait Viby-Møgensen dans un éditorial, « un monde idéal est une chose, le monde réel une autre » [13]. La recherche d'une curarisation résiduelle fait appel à de nombreux tests cliniques et au monitorage instrumental [13].
Lorsque l'administration des curares est guidée par le monitorage, l'incidence de la curarisation résiduelle est réduite tant après l'administration de pancuronium qu'après celle de curare de durée d'action intermédiaire. Une étude récente s'est intéressée à l'impact du monitorage neuromusculaire sur l'incidence de la curarisation résiduelle [19]. Ce travail a montré qu'entre 1995 et 2004, l'utilisation du monitorage au bloc opératoire avait augmenté de 2 à 60 %. Dans le même temps, l'incidence de la curarisation résiduelle a été réduite de 62 à 3 %. Les patients ne présentant pas de curarisation résiduelle avaient bénéficié plus fréquemment du monitorage. La pratique du monitorage de la transmission neuromusculaire est d'ailleurs une recommandation établie lors de la conférence de consensus de la Sfar sur l'utilisation des curares [20]. Un argument supplémentaire en faveur du monitorage peropératoire est qu'il semble favoriser l'utilisation de l'antagonisation car il permet de déterminer le meilleur moment pour la réaliser [19] [21].
Évaluation clinique
Il n'existe pas de test clinique simple suffisamment fiable pour affirmer l'absence d'effets résiduels de la curarisation. Néanmoins, l'évaluation clinique en fin d'intervention demeure utile et nécessaire pour le praticien car elle permet d'éliminer des niveaux profonds de curarisation [6]. La ventilation de repos est peu modifiée pour des valeurs de T4/T1 au Td4 de 0,2, stade où les patients ressentent des troubles très importants de déglutition [4]. Les paramètres ventilatoires courants sont donc inadaptés pour s'assurer de la protection des voies aériennes supérieures au décours de l'utilisation d'un curare. L'épreuve clinique la plus reconnue et la plus utilisée demeure le HLT. Il a été montré qu'il n'est pas réalisable avant le retour d'un rapport T4/T1 supérieur à 0,4 [6]. Il est intéressant de noter que dans un travail clinique réalisé en conditions observationnelles, le HLT était moins fiable que l'évaluation manuelle du Td4 ou du Double Burst Stimulation (DBS) pour dépister des patients ayant un rapport T4/T1 < 0,7 [10]. La sensibilité de la force de préhension de la main serait supérieure à celle du HLT pour mettre en évidence une curarisation résiduelle. Cependant, sa réalisation nécessite un appareillage particulier et est extrêmement dépendante de la volonté du patient et des conditions de l'examen. Le soulèvement du bras ou de la jambe hors du plan du lit a aussi été utilisé comme test sensible à la curarisation résiduelle [4] [6]. L'épreuve clinique la plus pertinente pour éliminer un effet résiduel des curares consiste à faire retenir, contre une traction, une canule buccale entre les dents. Chez des volontaires sains, cette épreuve n'est réalisée correctement que pour des rapports T4/T1 de plus de 0,7 [6]. Néanmoins, son intérêt par rapport au HLT n'est pas retrouvé dans l'étude « contextuelle » de Debaene et al. [10]. Il faut de plus noter que ce test est impossible à réaliser chez des patients intubés.